Биология на раневия процес - 2 стр
Малпигиевият слой на кожния ръб се освобождава от епидермиса, клетките му набъбват, разтягат се, претърпяват делене и пълзят върху появяващата се млада адхезия на съединителната тъкан на раната. Възпалителната реакция в същото време намалява, pH се нормализира. На този фон настъпва дехидратация на колаген и еластични влакна на съединителната тъкан, адхезия на раната; Влакната се скъсяват и стават по-тънки, но по-здрави. Така протича белега на срастването. Под въздействието на този процес капилярите се компресират и постепенно се заличават в зоната на образуващия се белег. Белегът постепенно избледнява и претърпява реструктуриране (разхлабване в периферната част и укрепване в централната част). Ширината му намалява, а здравината му достига максимум. Процесът на преструктуриране отнема много време, около година. Белегът в крайна сметка става едва забележим и не пречи на функцията.
Нервните елементи в възникващия белег се откриват рано.
Второ лечение с намерение. Този тип зарастване се наблюдава при злополука, хирургични, инфектирани и огнестрелни рани. Характерна особеност на такова заздравяване е двуфазното, нагнояване, запълване на раната с гранули и покриването им с епител. Във връзка с тази характеристика раните зарастват по-дълго: от 3-4 седмици до 1,5-2 или повече, което е свързано със степента на увреждане, топографското местоположение, както и морфо-функционалните характеристики на увредените тъкани и органи.
Лечебният процес за вторично заздравяване започва от момента на спиране на кървенето, но клиничните и морфологични регенеративни процеси се откриват едва в края на първата фаза, тъй като биологичното почистване на раната от мъртви тъкани, чужди предмети, неутрализацияили потискане на микроби.
Клинични и морфологични промени във фазата на хидратация на раневия процес. В рамките на 3-4 часа след раната в зоната на раната постепенно се увеличава възпалителният оток, кухината му е пълна с кръвни съсиреци и съдържа повече или по-малко мъртва тъкан. При едър рогат добитък и свине заедно с това фибриногенът се отделя и се превръща във фиброзен съсирек, който запълва раната и прониква в зоната на мъртвите тъкани.
До края на втория ден при говеда и свине се образува фибринова тъканна маса, която запълва раната и се развива гнойно-демаркационно възпаление, протеолиза и секвестрация на мъртви тъкани и фибрин. При коне и кучета мъртвите тъкани се лизират, развива се фагоцитоза, в раната се появява гной, общата температура се повишава, пулсът и дишането се учестяват, при говедата температурата може да остане над горната граница на нормата; пулсът и дишането се ускоряват. При тези животни се наблюдава увеличение на кръвта на сегментираните левкоцити с изместване наляво.
Колкото повече мъртва тъкан има в раната, толкова по-тежко и интензивно е гнойното възпаление. Често тя придобива хиперергичен характер. В същото време общата температура, пулсът и честотата на дишане се увеличават значително, отокът и клетъчната инфилтрация прогресират, подуването в областта на раната става плътно, много болезнено, депресията се увеличава, раната прелива с гной, развиват се признаци на гнойно-резорбтивна треска. Създават се условия за развитие на ранева инфекция. При благоприятен курс за 3-5 дни процесът на раната постепенно преминава в периода на гранулиране. В същото време в местата на гнойно-ензимно отделяне от мъртви тъкани, както и при говеда и свине, се образуват гранулации между секвестрирана мъртва и здрава тъкан. Катопочистване на тъканите от мъртви тъкани и образуване на гранулации, нагнояването намалява, възпалителната реакция отшумява, в местата на пълно отхвърляне на мъртвите тъкани раната се покрива с раневи секрети. За разлика от гнойния ексудат, раневият секрет е мътна, сламено оцветена течност с вискозна консистенция, съдържаща трефони, некрохормони и други физиологично активни и хранителни вещества, както и относително малко количество вазогенни, хистиоцитни клетки и фибробласти. Изсъхвайки, опът се превръща в корички, под които протича процесът на гранулиране. Раневият секрет е необходима среда за образуване на гранулации. Стимулира образуването на първични съдови дъги, пролиферацията на клетъчните елементи и фибробластичния процес. Както при първичното напрежение, капилярите се регенерират първо. Това се улеснява от киселинната реакция на средата на раната, отрицателния електрически потенциал на секрецията на раната, както и стимулиращия ефект на трефоните и некрохормоните. Подуването и пъпкуването на ендотела допринася за врастването му в раневия секрет. Нарастващият ендотелен израстък, който не се среща със същия израстък на противоположната страна, се огъва надолу и, приближавайки се до другия, образува ендотелна верига. Образуваните ендотелни бримки, като се канализират, се превръщат в капилярни бримки, в които кръвта започва да циркулира. Успоредно с това около капилярните бримки се концентрират левкоцити, полибласти, макрофаги, фибробласти, които се превръщат във фиброзна съединителна тъкан. Така се образуват гранули, чиято основа са капилярни бримки, обвити във фиброзна съединителна тъкан. В резултат на това повърхността на нормалната гранулационна тъкан е финозърнеста.
Образувани ипроизволно разположени в гранулациите, мрежата от капиляри постепенно се превръща в паралелни съдове, отиващи към повърхността на гранулацията, и венули, преминаващи дълбоко от гранулиращата повърхност.
При благоприятен курс, врязаните рани с малко количество мъртва тъкан се покриват с гранули на 4-5-ия ден. Много по-късно това се случва при натъртвания и огнестрелни рани с обширна зона от нежизнеспособни тъкани. В такива рани гранулиращите зони се редуват с некротични, което забавя гранулирането на цялата повърхност на раната до пълното ензимно отхвърляне или тяхното стопяване. Пълното освобождаване на раната от мъртви тъкани и нейното непрекъснато покриване с гранулационна тъкан показва завършването на първата фаза на процеса на раната и прехода към втората фаза - дехидратация, която при благоприятен курс настъпва по-често след -2-3 седмици.
Във фазата на дехидрогениране процесът на гранулиране излиза на преден план. Това се случва на фона на отслабване на признаците на възпаление, постепенно намаляване на киселинната реакция на средата до неутрална и след това леко алкална (рН = 7,3-7,4). Постепенно настъпва образуване, след това узряване и белези на гранулационна тъкан с частично разхлабване на възникващия белег.
Процесът на гранулиране се свежда до последователно наслояване на гранулиращи слоеве. В същото време образуваният повърхностен слой на гранулиране, намиращ се в състояние на умерена хидратация, се оказва покрит с гной и когато тъканта е напълно почистена от мъртви тъкани със секреция на раната - продуктът на самите гранулации в по-дълбоките слоеве, където подкисляването на средата на раната постоянно намалява, възникват явления на дехидратация, които допринасят за узряването на гранулациите и образуването на белези на дълбоките слоеве.
По време на съзряването колагенътеластичните влакна, губейки част от водата поради явления на дехидратация, стават по-плътни, стават по-тънки и по-къси, по-силни. На такива гранулации епителът на малпигиевия слой на епидермиса или лигавиците започва да расте и ако кухините са повредени, клетките на серозното покритие.
В дълбоките слоеве на гранулиране процесът на дехидратация протича по-интензивно, в резултат на което влакнестата структура на тези слоеве, заемайки по-правилно местоположение, претърпява по-нататъшно уплътняване, превръщайки се в белег, което е придружено от натрупването на неутрални мукополизахариди в него. В същото време колагеновите и еластичните влакна стават много тънки, здрави и скъсени. В резултат на това възниква контракция - констриктивно белези на тъканта.
Веднага след като гранулационната тъкан запълни раната до нивото на кожните ръбове, нейният растеж спира. Това завършва гранулационния период и раневият процес преминава в периода на епидермизация и белези.В този период процесът на белези постепенно се разпространява към по-повърхностните слоеве гранулации. В същото време в дълбокия слой на възникващия белег протича процесът на разхлабване и частична резорбция, докато зрелият повърхностен слой на гранулациите се подлага на епителизация. Растежът на епитела е възможен само при зряла гранулация. Епителът не нараства върху хидремични, възпалени и презрели - рубцово-дегенериращи гранулации. Ранното образуване на белези, преди раната да се напълни с гранулации, инхибира тяхното образуване и поради ефекта на компресия върху кръвоносните съдове и рязкото намаляване на кръвообращението на повърхностните слоеве на гранулациите може да доведе до пълно спиране на този процес и епителизация.
Нормалните гранулациисе характеризират с финигрануларност (със зърно от просо или малко по-голям размер), те са плътни, не кървят, розови или ярко розови на цвят, отделят малко количество раневи секрети. Такива гранули се образуват само при нормално вторично зарастване на рани. Микробите не проникват през тях и рязко се намалява абсорбцията на токсини и продукти от разпадане на тъканите. Здравите гранули, които са временна кожа, запълват дефекта на раната, служат като надеждна бариера за инфекция, фагови микроби и стимулират процеса на епителизация.
Патологични гранулации.Често се срещат хидрамични гранули, те са едрозърнести, яркочервени, меки, лесно кървят или отпуснати, мръснокафяви, с признаци на некроза или лигавично-воднисти. Всичко това показва тяхната повишена хидромичност. Те възникват в резултат на механично, химическо дразнене на раната .. Такива гранули не изпълняват бариерна и фагоцитна функция, епителът не расте върху тях
Атоничните гранулацииса резултат от недостатъчно кръвоснабдяване поради трофични нарушения или изразена дехидратация и ранно белези на дълбоки слоеве гранулации. Всички видове атонични гранулации се характеризират с липса на ивици, бледност, слабо или пълно спиране на раневата секреция, лека или никаква регенерация. Такива гранулации са характерни за незарастващи рани и язви.
Процесът на епителизация на раниобикновено започва от 3-5 дни. Епителните клетки губят своята диференциация и започват да се движат към зрелия гранулационен слой - негативно инфектираните епителни клетки на малпигиевия слой се придвижват амебно към положително инфектирания зрял гранулационен слой. Клинично се проявява на 5-7-ия ден във форматаепителен ръб белезникаво-перлен или розово-виолетов. Епителната ролка, пълзяща върху гранулацията на среза, има формата на многослоен клин или клубообразно удебеляване, състоящо се от многослоен епител, представен от големи клетки на базалния слой. С митотичното делене на недиференцирани епителни клетки, растежът на епитела се увеличава все повече и повече и достига оптимум, когато гранулациите достигнат нивото на кожните ръбове на раната или малко под тях. Ако нарастващите гранули са над ръбовете на кожата, епителизацията се забавя или спира.
Като се имат предвид клиничните характеристики на епителизацията във втората фаза, се разграничават два варианта на заздравяване на рани: 1) концентрични белези и 2) планарна епителизация.
Концентрични белезисе наблюдават при дълбоки рани с повече или по-малко значителни отвори. Същност: свързан с процеса на белези, протичащ в дълбоките слоеве на гранулациите, където колагеновите и еластични влакна, свиващи се по целия периметър на раната, концентрично затягат раната, намалявайки зейналата и дълбочината на раната. В същото време настъпва узряване на новообразувани гранулации, върху които расте тесен слой от епителния гребен. Така последователно, слой по слой, има процес на концентрично белези на нови зрели слоеве, върху които епителът пълзи предварително. В този случай образуваният преди това епителен ръб се превръща в зрял епидермис. Концентричните белези на рани завършват с образуването на ограничен, подвижен белег, тъй като в този случай има резорбция и разхлабване на тъканта на белега в периферните, най-ранните слоеве.
Сквамозна епителизациясе наблюдава при повърхностни рани с голяма загуба на кожа. В тези случаигранулациите достигат нивото на кожните ръбове за кратко време и узряват на значително разстояние. Това стимулира растежа на епителния ръб. Въпреки това, при обширни кожни дефекти, епителизацията няма време да покрие гранулациите, преди да се образуват белези, в резултат на което епителизацията спира и раната не зараства.
Зарастване под краста.Раните при гризачи и птици зарастват под краста; при говеда, коне, кучета и други животни - само повърхностни рани, охлузвания, ожулвания. Стругата се образува от кръвни съсиреци, фибринозен ексудат и мъртва тъкан. Ако в раната има малко мъртви тъкани, няма чужди тела и не се развива гноен процес, тогава лечението протича асептично. В това отношение този вид лечение се доближава до първичното намерение. В случай на развитие на гнойна краста, тя се отхвърля частично или напълно и раната заздравява чрез вторично заздравяване или, както при говеда, се образува вторична краста, под която заздравяването завършва.
Образуването на нишка може да бъде изкуствено предизвикано: с концентриран разтвор на калиев перманганат, горещо желязо и други методи, които предизвикват коагулация на тъканния протеин.
РЕФЕРЕНЦИИ РЕФЕРЕНЦИИ:
Москва "КОЛОС" 1981 М.В. Плохотин.
ОБЩА ВЕТЕРИНАРНА ХИРУРГИЯ.
Държавно издателство за селскостопанска литература 1949 г