Болест на Paget на костите, част II Рентгенова диагностика, лечение

Рентгеновите промени при PD обикновено са доста характерни. Дългите тръбести кости са О-образно или саблевидно извити (фиг. 1). Диаметърът на костта на определено ниво на диафизата или в цялата диафиза се разширява. Освен това епифизите също са удебелени. Удебеляване на костта главно поради кортикалния слой. Кортикалния слой рязко се удебелява, губи своята равномерност и е представен от удебелени склерозирани костни греди, произволно разположени и пресичащи се един с друг. Между тези склерозирани греди се определят огнища на остеопороза с неправилна форма.

Снимка 1

paget

В някои случаи костната структура придобива неравен вид поради редуване на области на остеопороза и остеосклероза. Външният контур на кортикалния слой е доста ясен, реакцията на периоста не се проследява.

Медуларният канал е рязко стеснен поради новообразувани костни структури, предимно по вътрешния му контур. Гъбестата тъкан на епифизите също придобива груб модел и огнищата на остеопороза се редуват с огнищата на остеосклероза.

Ставите с деформираща остеодистрофия не участват в процеса. Но заболяването може да бъде усложнено от развитието на деформираща артроза на колянните или тазобедрените стави. Второто усложнение на заболяването може да бъде патологични фрактури. Те са много характерни и се наричат ​​"банан". В някои случаи патологичната фрактура е първата проява на заболяването.

Равнината на фрактурата е перпендикулярна на дължината на костта, повърхността на костните фрагменти е много равна, с ясни контури. По правило няма значително разминаване на фрагментите. Зарастването на фрактурата става в нормално време.Патологичните "бананови" фрактури в редки случаи трябва да се разграничат от зони на преструктуриране на костната структура - това са безструктурни области с ширина няколко милиметра, разположени по същия начин като равнината на фрактурата, перпендикулярна на дължината на тръбната кост. Но те не пресичат цялата дебелина на костта и заемат само част от кортикалния слой и диаметъра на костта.

Най-опасното усложнение на болестта на Paget е възможността за злокачествено заболяване. В литературата е описано развитието на остеогенни саркоми на дълги кости и плоски кости. Може би въз основа на заболяването, развитието на ретикуларен сарком, фибросаркома и от доброкачествени тумори - остеобластокластома.

На рентгенографиите на черепа (фигури 2 и 3) може да се види характерната картина, описана по-горе.

Снимка 2

болест

Снимка 3

paget

Фигура 4

костите

Изцеление

Не всички случаи на PD изискват лечение. В допълнение към симптоматичната терапия, основните налични лекарства в момента са бифосфонати, калцитонини и пликамицин. Тези лекарства са в състояние да премахнат болката в костите, хипертермията на тъканите върху засегнатите части на костите и, най-важното, да забавят прекомерната скорост на ремоделиране на костната тъкан.Индикации за употребата на антирезорбционни средства са:

• Необходимостта от облекчаване на болката (причинена от самото заболяване, а не от неговите усложнения)

• Полиостозна форма на заболяването

• моно- и олигоосни форми на CAD при прогностично неблагоприятна локализация на патологичния процес (в близост до големи стави, в костите на долните крайници, в телата на прешлените, с обширно увреждане на черепа, включващо темпоралната кост или основа) и при наличие на активност на заболяването (повишенанивото на алкалната фосфатаза в кръвта и/или хидроксипролин в дневната урина)

• Необходимостта от предотвратяване на фрактури

• Провеждане на ортопедични операции (с цел потискане на повишеното кръвоснабдяване на съответния участък на костта и елиминиране на повишения риск от следоперативна кръвозагуба); тази индикация не се признава от всички.

В повечето случаи вече възникналите усложнения - костни деформации, глухота, други компресионни неврологични усложнения (радикулопатия, миелопатия) - не могат да бъдат обърнати.

Ако размерът на костните изменения е малък и няма непосредствена заплаха от деформации или неврологични усложнения, няма болкови усещания и биохимични признаци на активност на заболяването, се следва изчаквателна тактика.

Ефектът от антирезорбтивната терапия се оценява от динамиката на усещанията за болка, причинени директно от CBP, но главно от степента на намаляване на активността на алкалната фосфатаза. Аналгетичният ефект обикновено се отбелязва още през първите седмици, докато "биохимичният ефект" се развива по-бавно, максималната му тежест се открива в рамките на 3-6 месеца.

Бисфосфонати

През последните години се дава предпочитание на бифосфонатите, поради техния селективен ефект върху костната тъкан, способността да се задържат в нея за дълго време и устойчивостта на причинения ефект. Трябва да се отбележи, че фармакологията на бифосфонатите продължава да се развива бързо. Сега са известни поне 3 поколения от тези лекарства. Най-новите от тях имат, в сравнение с първото лекарство от тази група, етидронат, 1000 пъти по-голяма антирезорбционна активност. Още по време на създаването на бифосфонати от 2-ро поколение (тилудронат, памидронат и алендронат) беше възможно да се разшири „терапевтичният прозорец“ - диапазонът между стойността на терапевтичните итоксична доза, която доведе при редица пациенти до поява на нарушения на минерализацията на новообразуваната костна тъкан (остеомалация).

Ефектът на бифосфонатите при CAD зависи от тежестта на заболяването, както и от дозата. Избира се (това е особено вярно за бифосфонатите, използвани интравенозно) индивидуално, като се фокусира върху разпространението на скелетните лезии, прогностичното значение на локализацията на "лезиите на Paget", естеството на радиологичните промени (преобладаването на признаци на костна резорбция показва необходимостта от по-интензивна терапия), степента на увеличаване на биохимичните маркери на активността на заболяването.

Всички бифосфонати, приемани през устата, имат съществен недостатък - лоша, нестабилна абсорбция (само около 1-10% от приетата доза) и значително отрицателно въздействие върху нея на редица храни и дори напитки. Това налага препоръката да се приемат бифосфонати 30 минути преди хранене (обикновено преди закуска) и да не се консумират млечни продукти, добавки с калций и желязо в следващите часове. За предотвратяване на "химически" езофагит също се препоръчва лекарството да се пие с най-малко 100 ml вода и да бъде в изправено положение за около 30 минути. Това е особено важно при етидронат и алендронат и по-малко при бисфосфонат резидронат от 3-то поколение.

По-успешни резултати при лечението на CAD се постигат при интравенозно приложение на бифосфонати. Лечението обикновено се провежда на курсове, като продължителността на всеки от тях е от 3 до 6 месеца. По отношение на интравенозните бифосфонати има мнение, че общата доза е по-важна от продължителността на експозиция. До 6-ия месец от лечението, когато обикновено се разкрива максималният "биохимичен" ефект на избраниярежим на терапия, обобщете предварителните резултати. След това е обичайно да се направи почивка в лечението, като редовно (веднъж месечно) се наблюдават биохимичните показатели за скоростта на ремоделиране на костната тъкан. Индикацията за втори курс е възобновяването на болката в костите и / или ново повишаване на активността на алкалната фосфатаза, надвишаващо постигнатото ниво с 25%.

Редица пациенти в крайна сметка развиват резистентност към използваното лекарство, която трябва да бъде преодоляна или чрез увеличаване на дозата, или чрез предписване на друг бифосфонат. Има пациенти, при които дори с помощта на нови бифосфонати не е възможно да се постигне нормализиране на биохимичните маркери на активността на заболяването, но при много от тях нивото на тези показатели все още намалява или намалява в по-голяма степен, отколкото при лечението на „стари“ лекарства.

Основният нежелан ефект на бифосфонатите при перорално приложение е "дразнене" на горната част на стомашно-чревния тракт, включително ерозивен езофагит, и при интравенозно приложение краткотрайна треска, придружена от втрисане и миалгия (така наречената реакция на острата фаза, която е свързана с повишаване на нивото на интерлевкин 6 в кръвта).

Калцитонинови препарати

Въпреки че ефикасността на калцитонините при PD е сравнима с тази на етидроната, в момента те се използват само за ограничени показания. Това се дължи на липсата на последващо действие в калцитониновите препарати (те не се натрупват в костната тъкан) и възможността за развитие на вторична резистентност (според данните от проучването честотата на това явление варира от 5-6 до 40%). Калцитонините се предпочитат само в случаите, когато има изразени признаци на остеолиза, които заплашват развитието на костни фрактури, а също и при необходимост.получите възможно най-бързия ефект: със силна болка, първите признаци на неврологични разстройства, сърдечна недостатъчност.

Пликамицин

Пликамицин (предишно наименование митрамицин) принадлежи към групата на противораковите антибиотици. Предполага се, че това лекарство има селективен и изразен ефект върху остеокластите. Характеризира се с мощен и бърз ефект. Аналгетичният ефект настъпва след няколко дни. След 10-дневен курс на лечение нивото на алкалната фосфатаза намалява с около 60%, през следващите 1-2 месеца "биохимичният ефект" се увеличава и продължава от няколко месеца до няколко години. Тежестта на този ефект зависи от дозата и честотата на приложение на лекарството.

Общият консенсус е, че пликамицин трябва да се използва при CAD като резервно лекарство в най-тежките, резистентни случаи или когато е необходимо да се постигне ефект възможно най-скоро (например при скорошно развитие на компресия на нервните стволове). Това се дължи на хепатотоксичните и нефротоксичните ефекти на лекарството, както и на възможността за развитие на тромбоцитопения.

Plikamycin се прилага интравенозно (под формата на продължителни инфузии) в доза 10–15–25 mcg/kg за не повече от 10 дни. Известен болусен метод на приложение (25 mcg/kg на всеки 2-3 седмици).

Съгласно: Н.В. Bunchuk Osteitis deformans: 100 години след J. Paget BC, том 9 № 7-8, 2001 г.