BookReader - Как да избегнем медицински грешки (Ригелман Ричард К
4. Диференциална диагноза
След като формулира предварителна диагноза, лекарят често осъзнава, че пред него има цял набор от алтернативни версии. Човек обаче е в състояние активно да обмисли само ограничен брой опции; като се има предвид и цената на тестването на всяка версия, клиницистът трябва да прецени вероятността за всяка от тях и да остави само няколко опции за разглеждане.
В хода на диференциалната диагноза лекарят е изправен пред друга задача, отколкото при поставяне на предварителна диагноза. Формулирайки предварителна диагноза, той се опита да идентифицира едно възможно заболяване. Напротив, когато провежда диференциална диагноза, лекарят се опитва да вземе предвид всички заболявания, които по някакъв начин са вероятни в дадена ситуация, и да избере няколко от тях за активно изследване.
Лекарите, които използват компютъризирани диагностични инструменти, са затрупани от броя на опциите, които компютърът им предоставя; обикновено много от тях са напълно неподходящи, те могат да бъдат изхвърлени с леко сърце. В този дълъг списък от абсурди обаче често има една или две опции, които предизвикват не усмивка, а желание за размисъл. Често лекарят си казва: Защо не се сетих. Знам това. Човешкият мозък, подобно на компютър, е способен да съхранява огромно количество информация; проблемът е доколко е организиран и достъпен. Важно е лекарят ясно да разбере как образованието и опитът са организирали знанията му, на каква основа да търси необходимата информация в паметта. Практиката на систематично търсене помага на лекаря да се научи как да има оптимален достъп до компютъра в главата си.
Ако лекарят състави списък с диагностични версии, разчитайки единствено на техниката за мобилизиране на паметта, той е в опасност от редицапрепятствия. Така че лекарят може:
- не помнят симптомите-миражи и болестите-хамелеони;
- пропуска често срещано заболяване с нетипични симптоми;
— участват в напразно търсене на зебри.
СИМПТОМИ-МИРАЖИ И БОЛЕСТИ-ХАМЕЛЕОНИ
Някои заболявания могат да се проявят във форма, която подвежда както пациента, така и лекаря. Симптомите, които са свързани с патологията на определена органна система или област на тялото, всъщност може да нямат нищо общо с тях; това са симптоми-миражи. Симптомите на някои заболявания могат в някои случаи да съответстват на напълно различна патология; такива заболявания се маскират като други; За това те се наричат болести-хамелеони. За да не попаднете в поставените от тях капани, е необходимо, докато провеждате диференциална диагностика, постоянно да ги помните.
Често симптомите на мираж са резултат от необичайна локализация на болката поради нарушение в позицията на сърцето, хранопровода, ларинкса или щитовидната жлеза по време на ембрионалното развитие. В същото време патологията на сърцето или хранопровода може да причини болка в лявата ръка, а патологията на ларинкса и щитовидната жлеза може да причини болка в гърлото и ушите. Друг вариант е болката да се разпространи по хода на периферните нерви: в резултат на това при патология на междупрешленните дискове болят краката, а при притискане на гръбначните коренчета на нивото на шийните прешлени болят ръцете.
Някои болести са спечелили репутацията на големи мистификатори, хамелеони, защото се появяват в много образи; клиницистите винаги трябва да ги имат предвид. Полезно е да имате предвид списък със сериозни, но потенциално лечими болести на хамелеона. Това заболяване отдавна се нарича сифилис. Славата му напоследък е предизвикана от СПИН и лаймска болест[9], които също лесно подвеждат неблагоразумния лекар. бактериален ендокардит, белодробна емболия,милиарна туберкулоза, аневризма на аортата, извънматочна бременност - всичко това са хамелеонови заболявания.
ЧЕСТО ЗАБОЛЯВАНЕ С НЕТИПИЧНИ СИМПТОМИ
При включването на конкретно заболяване в списъка с диагностични версии, изискващи проверка, е важно да се вземат предвид неговите епидемиологични характеристики. Методологична грешка, известна като невежество на фоновото ниво, е, че лекарите са склонни да разчитат предимно на съответствието на симптомите с клиничната картина, която познават, а не на епидемиологичните данни.
Едно старо медицинско правило гласи: Честите болести са чести, редките болести са редки. Това е вярно дори когато често срещаните заболявания се проявяват с необичайни, неучебни симптоми. Атипичните симптоми са толкова чести, че оправдават съществуването на друга медицинска максима: Атипичните симптоми на обичайните заболявания са по-чести от типичните симптоми на редките. По този начин, когато се провежда диференциална диагностика, трябва да се вземе предвид първоначалната вероятност за една или друга от разглежданите опции. Язвата на дванадесетопръстника например е толкова честа, че трябва да се подозира, дори ако коремната болка е нетипична за язва. Възможният ефект от алкохола в този случай заслужава внимание, дори ако злоупотребата с алкохол не е очевидна. Инфарктът на миокарда не трябва да се забравя при никакви болки от носа до пъпа. Наистина, ако Дж. Уилямс (от Глава 1) беше на 50 години, то при наличието на рискови фактори за коронарна болест на сърцето миокардният инфаркт би заслужавал да бъде включен в списъка на възможните диагнози. Инфарктът на миокарда също трябва да бъде включен в диференциално-диагностичните версии за симптоми като световъртеж, задух, слабост без видима причина.
Фоново ниво или първоначалновероятността от заболяване е най-лесно да се вземе предвид, ако веднага си зададете въпроса дали пациентът има подходящ начин на живот, тип личност? Тогава можем да вземем предвид не само разпространението на заболяването в популацията, но и да оценим вероятността му при този пациент. Не е достатъчно да знаем, че ракът на белия дроб и хроничният бронхит са често срещани заболявания; важно е да се има предвид, че те са особено чести при по-възрастни пушачи.
По този начин, когато се занимавате с 60-годишен пушач, винаги трябва да сте нащрек за тези заболявания, дори ако симптомите не отговарят напълно на тях.
Когато чуете тропот на копита, това е по-скоро като кон, отколкото като зебра, казва медицинската мъдрост. Въпреки това откриването на необичайна болест доставя на много лекари дълбоко интелектуално удовлетворение. В същото време търсенето на екзотичното може да ви попречи да забележите очевидното, а това вреди както на пациента, така и на самия лекар. В ерата на повишена финансова загриженост преследването на всяка зебра е невъзможно. Идентифицирането на редки заболявания обаче остава важна задача за лекаря и човек трябва да знае кога и как да ги търси. По-долу представяме редица аргументи в полза на включването на редките заболявания в обхвата на диференциално диагностичното търсене.
Възможност за предотвратяване на сериозни последствия
При някои редки заболявания естественото развитие на патологичния процес може да бъде предотвратено чрез предписване на подходящо лечение в ранните етапи. Такива случаи заслужават специално внимание и изследване. Едностранната загуба на слуха трябва да накара клинициста да мисли за акустична неврома или холестеатом. Те могат да бъдат успешно лекувани, особено в ранните стадии. Идентифицирането на тези и редица други лечими заболявания не изисква значително преразглеждане на целия план за изследване. Когато обмисляте неразбираемо увеличение на чернодробните функционални тестове, трябва да запомнитеБолест на Wilson[10] и хемохроматоза, тъй като диагностичните тестове за откриването им са безопасни и сравнително евтини и лечението, ако започне навреме, ще даде добър ефект.
Повечето сложни клинични ситуации означават наличието на няколко заболявания, но понякога всички симптоми, на пръв поглед несвързани, са причинени от едно рядко заболяване. Необходимо е да запомните за това и да се опитате да го разпознаете рано, за да избегнете, първо, много инвазивни изследвания и, второ, да лекувате пациента правилно. Честа причина за хипергликемия, артрит, главоболие и аменорея може да бъде акромегалията; конюнктивит, артрит и уретрит - болест на Райтер. Случва се, че навременната диагноза на болестта на Адисон спасява живота на пациент с артериална хипотония, хипотермия и сепсис, а откриването на нодозен полиартериит повишава ефективността на лечението на артериална хипертония, неврологични заболявания и увреждане на бъбреците. По този начин наличието на неясни симптоми в няколко системи на тялото наведнъж трябва да стимулира търсенето на рядко заболяване.
Ако, въпреки всички усилия, няма сигурност в диагнозата, трябва да се преосмисли възможността за рядко заболяване. Когато се появи дясна сърдечна недостатъчност при липса на белодробно заболяване или хронична белодробна емболия, проверете за констриктивен перикардит. Когато болката в рамото не може да се обясни с патология на рамото или шията, е необходимо да се мисли за патология на гръдния кош и по-специално за синдрома на Penkoust [11]. Вероятността от рядко заболяване се увеличава, когато няма доказателства за често срещано заболяване: така че ако последното е изключено със сигурност и симптомите продължават, разумно е да започнете да търсите зебри.
Друга причина да търсите рядко заболяване са необичайните симптоми.Опитните клиницисти са в състояние да използват евристиката за въвеждане, за да усетят нещо необичайно. Това шесто чувство всъщност означава добро познаване на клиничната медицина. Наличието на едностранни хрипове трябва да подсказва за обструкция на дихателните пътища. Дори инфекция на пикочните пътища при млад мъж трябва да предупреди лекаря за основната патология. Обикновено такъв тропот на копита все още означава не зебра, а обикновен кон, но всичко зависи от конкретния случай. Това, което е малко вероятно при едно обстоятелство, често се среща при друго. СПИН направи болестите, смятани някога за много редки, твърде често срещани. Така че зебра трябва да се търси, ако клиничната картина предполага наличието му.
Един опитен лекар обикновено е в състояние да състави дълъг списък от възможни диагнози - има много повече, отколкото той може да провери. Следователно, най-трудното при диагностицирането е да се реши кое води до тест, тоест за кои заболявания да се предпишат диагностични тестове.
За да отговорим на този въпрос, е полезно предварително да обобщим плюсовете и минусите на всеки от тях. Например, в случая на J. Williams, споменат по-горе, злоупотребата с алкохол допринася за панкреатит, но преходният характер на болката говори против панкреатит. Въпреки това данните в полза на панкреатита са достатъчно убедителни, за да се включи в диференциално-диагностичния списък и да се определи нивото на амилазна и липазна активност в кръвния серум. Когато симптомите са разнообразни и не е изключена комбинация от няколко заболявания, полезно е да направите списък на симптомите от едната страна на листа и възможните заболявания от другата и след това да попитате кой от симптомите може да се обясни с всяко от предполагаемите заболявания.
Списъкът трябвавключват някои от симптомите, които липсват при пациента: те ще свидетелстват срещу съответните заболявания. Без да съставя такъв списък, лекарят ще запомни фактите, които потвърждават първоначалната хипотеза, и ще забрави фактите, които й противоречат [10].
Използването на всички данни за и против означава, че диагнозата се поставя не само чрез метода на изключване, но и чрез потвърждение. Това е правилният подход дори по отношение на психичните разстройства, за чиято диагностика са разработени малко инструментални методи.
Когато решава за кои заболявания да проведе диференциална диагностика, лекарят трябва да разчита не само на метода на типизиране, последван от анализ на съответствието на симптомите и заболяванията. Както ще бъде показано в гл. 7, също така е необходимо да се вземе предвид тежестта на заболяването и тежестта на състоянието на пациента. Освен това, когато се обмисля план за изследване на пациент, човек трябва да се запита коя от предполагаемите болести е по-ужасна.
По този начин, за да се избегнат грешки на този етап, клиницистът трябва да се научи да използва евристични техники за въвеждане и мобилизиране на паметта. Не разчитайте обаче само на тях. Когато решава кои заболявания да включи в списъка на активно разработените версии, лекарят не трябва да забравя следните опции:
- чести заболявания с нетипични симптоми;
- заболявания, които се характеризират с подвеждащи симптоми;
- редки заболявания (ако има сериозни доказателства).
След съставянето на диференциално-диагностичен списък можете да продължите към формулирането на клинична диагноза.