Чурсин В

Информация

Белодробна емболия (ПЕ)

Епидемиология

Патогенезата на белодробната емболия

Патогенезата на следоперативната флеботромбоза е доста сложна. В литературата често се среща терминът "триада на Вирхов", който определя основните патогенетични състояния, които допринасят за ДВТ:

- Хиперкоагулация, която придружава почти всяко заболяване, възпаление, разрушаване, нарушения на водно-солевия баланс, особено дехидратация и хемоконцентрация;

- Промени в съдовата стена, нейната тромборезистентност. Причината за това може отново да бъде възпалителен, деструктивен процес, хирургично разрушаване на тъканите, когато продуктите на цитолизата навлизат в кръвния поток. Бактериална интоксикация с освобождаване на специфични токсини в кръвта. Парентералното хранене също може да бъде причина за намаляване на тромборезистентността на съдовия ендотел.

- Забавяне на венозния кръвен поток, придружаващо адинамия, почивка на легло. Често се наблюдава забавяне на артериалния и венозния кръвен поток при нарушения на кръвообращението (хипотония) по време и след операция на фона на сърдечно-съдова недостатъчност.

Рискови фактори за развитие на постоперативни тромбоемболични усложнения

Диагностика на постоперативни тромбоемблични усложнения

Клинична диагноза на белодробна емболия

Всички горепосочени реакции и промени формират клиничната картина на БЕ, която може да бъде класическа или да има особености в зависимост от разпространението и локализацията. Основните синдроми са:

1. Остър сърдечен синдром - болка в гърдите, тахикардия, хипотония, подуване на цервикалните вени, локална цианоза на главата, шията, горнатачасти на гръдния кош, акцент II тон, систоличен и диастоличен шум над белодробната артерия, перикардно триене, повишена CVP.

2. Остър исхемичен синдром - недостатъчност на коронарната циркулация с намаляване на сърдечния дебит. Проявява се с ангина, симулираща инфаркт на миокарда.

3. Асфиктичен синдром - дихателна недостатъчност поради нарушена белодробна перфузия, бронхиален спазъм. Изразен задух. Важно е да се отбележи, че въпреки задушаването пациентите остават в хоризонтално положение, без да се опитват да заемат позицията на ортопнея.

4. Абдоминален синдром - болка в десния горен квадрант на корема. Очевидно е свързано с дразнене на десния купол на диафрагмата при реактивен плеврит и разтягане на фиброзната мембрана на черния дроб (капсулата на Glisson) при остра конгестия поради остра белодробна хипертония.

5. Мозъчните (загуба на съзнание, конвулсии, парези) и бъбречните (секреторна анурия) синдроми всъщност са проява на значително намаляване на сърдечния дебит и органна хипоксия, причинени от БЕ.

Клинични признаци на тромбоемболизъм.

Клиничната картина на белодробната емболия се определя от обема на лезиите на белодробната артерия и преемболичния кардиопулмонален статус на пациента (CHF, COPD).

Класификация на TELA

Нива на риск от постоперативни венозни тромбоемболични усложнения

LMWH

Профилактика на постоперативна тромбоза и емболия

* - методи, използвани за всеки риск

Комплексна схема за профилактика на следоперативни тромбози и емболии

Преди операция

- Ако има висок риск от развитие на белодробна емболия, е необходимо да се намали продължителността на предоперативния период (за планова операция): провеждане на амбулаторно лечениепреглед на пациента, широко използване на физиотерапевтични упражнения, масаж, физиотерапевтични процедури със стимулиращ ефект (при липса на противопоказания).

- Важна роля играе превенцията на преяждането от пациенти, попаднали в необичайни условия, лишени от възможността да използват рационално свободното си време. Очевидно това обстоятелство изостря риска от тромбоза преди операцията.

- Носенето на еластични чорапи или, при липса на такива, еластични бинтове, както и пневмокомпресия на долните крайници, могат да се извършват непрекъснато в периоперативния период.

- Към мерките за антитромботична превенция може безопасно да се припише прилагането на седативна терапия с помощта на рационалното използване на транквиланти, въвеждането на елементи на психотерапия (извършва се от лекуващия лекар, анестезиолог), спазването на лечебния и защитен режим в болницата.

- При планова хирургия пациентът не трябва да се оперира, ако има тежки нарушения на водно-солевия баланс, промени в коагулационната хемостазна система. До началото на операцията пациентът трябва да има нормален или малко по-голям BCC в случай на интраоперативна кръвозагуба, която задейства каскадата на хиперкоагулация.

Хематокритът трябва да е нормален, ако е необходимо, за да го намалите, можете да извършите автоматично резервиране на кръв. Тези подходи сега се определят като кръвоспестяващи технологии и са отлична превенция на тромботични усложнения.

- Нарушенията в системата на хемостазата с хиперкоагулационен характер се коригират с помощта на хепарини (UFH, LMWH), FFP, антиагреганти или реокоректори.

-Необходимо е внимателно и компетентно да се подходи към определянето на показанията и тактиката на комплексната лекарствена терапия, като се имат предвид възможните усложнения.обратен характер - кървене. Не е необходимо да се предписват реокоректори и антиагреганти при вече направена хемодилуция.

След операция

- Нормоволемична хемодилуция, която подобрява реологичните свойства на кръвта и увеличава скоростта на кръвотока. Оптималната стойност на хематокрита е 30% -35%.

- Внимателно отношение към назначаването на заместващи трансфузии.  Навременна корекция на волемията и киселинно-алкалните нарушения.

- Предотвратяване на хипоксия, хиперкапния - навременно и адекватно лечение на дихателна недостатъчност, въздържане от употребата на наркотични вещества като аналгетици.

- Предходно ентерално хранене. Парентералното хранене, особено с използването на мастни емулсии, трябва да се извършва само ако е невъзможно да се осигури достатъчно ентерално хранене.

- Ранно активиране на пациентите.

- Назначаване на НСПВС - аналгетици веднага след операцията на всеки 8 часа. Те намаляват активността на тромбоцитите, стабилизират съдовия ендотел и инхибират възпалителните продукти, които могат да стимулират хиперкоагулацията.

- Хепарин 2,5-5 хиляди единици s / c на всеки 4-6 часа през първите следоперативни дни до нормализиране на времето на съсирване или APTT.

- LMWH - профилактична доза 2 пъти дневно, първата инжекция 6-12 часа след операцията при липса на хеморагични усложнения - суха превръзка и нормално изпускане през дренажите. Можете да започнете въвеждането на LMWH успоредно с хепарин. Това е особено ефективно при хиперкоагулация и кратко време на съсирване. Много е важно да продължите прилагането на LMWH след преместване от интензивното отделение.

- При дефицит на фактори на кръвосъсирването или антикоагулационните системи се извършва трансфузия на FFP (понякога схепарин) под контрола на лабораторни данни.

- Назначаването на thromboass или Plavix след премахването на НСПВС.

Също така е необходимо внимателно и компетентно да се подходи към определянето на показанията и тактиката на комплексната медицинска профилактика в следоперативния период, като се имат предвид възможни усложнения от противоположно естество - кървене. Не е необходимо да се предписват реокоректори и антиагреганти при вече направена хемодилуция. Комплексът "НСПВС + реокоректори + антиагреганти + хепарини" може да предизвика кървене!

РискМетоди за превенция