Цитомегаловирусен хепатит при деца

Като ръкопис.

ИВАНОВА ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

дисертации за научна степен

кандидат на медицинските науки

Академичен ръководител :

Доктор на медицинските науки, професорСмирнов Андрей Викторович

Официални опоненти :

Доктор на медицинските науки, професорФилин Вячеслав Александрович

Доктор на медицинските науки, професорБоковой Александър Григориевич

Водеща организация :

Изследователски институт по вирусология. DI. Ивановски RAMS.

Научен секретар на дисертационния съвет доктор на медицинските науки, професор Н.П. Котлуков

ОБЩО ЕФЕКТИВНОСТ

Уместност на изследването.

По този начин в момента изследванията, посветени на изследването на клиничните и лабораторни прояви на различни клинични форми на цитомегаловирусен хепатит и характеристиките на хода на това заболяване, разработването на диагностични критерии за диференциран подход към лечението и последващото наблюдение на пациенти с тази патология изглеждат уместни.

Цел на изследването:

за изследване на клиничните и лабораторни прояви и характеристики на хода на цитомегаловирусен хепатит при деца.

Цели на изследването:

Да се изследват клиничните и лабораторни прояви и резултати от остър придобит цитомегаловирусен хепатит при деца.
Изследване на клинични и лабораторни прояви и особености на хода на хроничен придобит цитомегаловирусен хепатит при деца.
Да се изследват клиничните и лабораторни прояви и характеристики на хода на вроден хроничен цитомегаловирусен хепатит при деца без малформации на жлъчните пътища.
Разгледайтеклинични и лабораторни прояви и особености на протичането на вроден хроничен цитомегаловирусен хепатит при деца с малформации на жлъчните пътища.

Научна новост.

Установено е, че цитомегаловирусът в някои случаи може да причини остър и хроничен хепатит, както придобит, така и вроден, който се комбинира при някои деца с малформации на жлъчните пътища.

Хепатотропията на цитомегаловирус се потвърждава чрез откриване в хепатоцити на пациенти с CMV ДНК чрез полимеразна верижна реакция и късен цитомегаловирусен антиген (CMV-LA) чрез имунохистохимия с използване на моноклонални антитела (клон QB1/06).

За първи път са описани подробно клинико-лабораторните прояви на остър придобит цитомегаловирусен хепатит, хроничен придобит и вроден цитомегаловирусен хепатит при деца с и без малформации на жлъчните пътища.

За първи път са изследвани особеностите на протичането и резултатите при различни форми на цитомегаловирусен хепатит при деца.

Практическо значение.

Бяха идентифицирани варианти на протичане на цитомегаловирусен хепатит при деца, проучени са техните клинични прояви, характеристики на протичането и резултатите.

Определен е необходимият комплекс от изследвания на деца с остър и хроничен цитомегаловирусен хепатит.

Разработена е тактика за съвместно лечение от педиатри, инфекционисти и хирурзи на пациенти с вроден цитомегаловирусен хепатит, съчетан с малформации на жлъчните пътища.

Разпоредби, които трябва да бъдат защитени.

Цитомегаловирусът е способен да упражнява хепатотропен ефект, водещ в някои случаи до образуването на остър и хроничен хепатит при деца.

Цитомегаловирусният хепатит може да бъде както придобит, така и вроден.характер, придружен при някои пациенти с малформации на жлъчните пътища.

Клиничните и лабораторни прояви на цитомегаловирусния хепатит при деца не се различават съществено от тези при вирусен хепатит с друга етиология.

Представяне на резултатите от изследването.

Резултатите от дисертацията са въведени в практиката на Държавната институция на Българската детска клинична болница на Росздрав (RDCH), Детска клинична болница №. Г.Н. Сперански, Москва. Основните разпоредби на работата се използват при провеждане на обучителни сесии и лекции в катедрата по инфекциозни болести при деца на педиатричния факултет на Държавната образователна институция за висше професионално образование на Руския държавен медицински университет, катедрата по инфекциозни болести при деца на Московския факултет на Държавната образователна институция за висше професионално образование на Руския държавен медицински университет, а също така са включени в учебни помагала за студенти, стажанти, ординатори и лекари.

Одобрение.

Материалите на дисертацията бяха представени на съвместна научна и практическа конференция на персонала на Катедрата по инфекциозни болести при деца на Педиатричния факултет на Държавната образователна институция за висше професионално образование на Руския държавен медицински университет, Катедрата по инфекциозни болести при децата на Московския факултет на Държавната образователна институция за висше професионално образование на Държавния медицински университет на Българската детска клинична болница на Росздрав, Инфекциозното отделение на Московския градски филиал на Съюз на педиатрите в България, 2006, VI конгрес на детските инфекционисти в България (Москва, 2007), VII конгрес на детските инфекционисти в България (Москва, 2008), VIII конгрес на детските инфекционисти в България (Москва, 2009).

Публикации.

Обхват и структура на работата.

Дисертацията се състои от въведение, преглед на литературата, 5 глави от собствени изследвания, заключение и литературен индекс, включващ 121 местни и 228 чуждестранни източника. Дисертацията е представена на 179 страници машинописен текст, съдържа 9 извлечения от медицинската история, 22 таблици и 28 фигури.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ.

Общо под наше наблюдение имаше 114 деца с цитомегаловирусен хепатит на възраст от 1 месец. до 16 години. От тях 94 (82,5%) деца са на възраст под 1 година, 9 (7,9%) деца са от 1 до 3 години, 4 (3,5%) деца са от 3 до 7 години и 7 (6,1%) деца са над 7 години. Сред пациентите с цитомегаловирусен хепатит има 55 (48,2%) момчета и 59 (51,8%) момичета.

При анализа на клиничните данни използвахме класификацията на вирусния хепатит при деца, предложена от N.I. Нисевич (1999). Диагнозата на заболяването е установена въз основа на клинични и епидемиологични данни, резултати от биохимично изследване и ултразвуково сканиране на черния дроб. При поставяне на диагнозата са използвани съвременни методи за серологична и вирусологична диагностика на вирусен хепатит.

Вродената цитомегаловирусна инфекция се диагностицира при откриване на маркери на цитомегаловирусна инфекция (анти-CMV Ig M и анти-CMV Ig G, CMV ДНК в кръвта) при пациенти веднага след раждането или през първия месец от живота на детето и когато маркери на цитомегаловирусна инфекция са открити при майката.

Придобитият характер на цитомегаловирусната инфекция се доказва от откриването на маркери на цитомегаловирусна инфекция (анти-CMV Ig M и анти-CMV Ig G, CMV ДНК в кръвта) от края на първия месец от живота на детето при липса на маркери на цитомегаловирусна инфекция при майката (Uchaikin V.F., 1998).

Диагнозата на остър цитомегаловирусен хепатит се установява чрез идентифициране на маркери на острата фаза на цитомегаловирусна инфекция (anti-CMV Ig M, CMV ДНК) при пациенти с клиника на остър вирусен хепатит при липса на маркери на острата фаза на херпесни инфекции от типове I, II, VI, инфекция с вируса на Epstein-Barr, вирусен хепатит A, B, C, D, G, TTV, ентеровирусна инфекция итоксоплазмоза.

Хроничният цитомегаловирусен хепатит е диагностициран при наличие на клинични и лабораторни симптоми на хепатит, продължаващи повече от 6 месеца, откриване на антитела срещу цитомегаловирус (анти-CMV Ig M и анти-CMV Ig G) в кръвния серум, откриване на CMV ДНК в кръвта и чернодробната тъкан чрез полимеразна верижна реакция, откриване на късен CMV антиген (CMV-LA) в чернодробната тъкан чрез имунохистохимия с използване на монок локални антитела (клон QB1 /06) и при липса на маркери за херпесни инфекции от тип I, II, VI, вирус на Epstein-Barr, вирусен хепатит A, B, C, D, G, TTV, ентеровирусна инфекция и токсоплазмоза, както и с изключване на всички други причини, които могат да доведат до хронично увреждане на черния дроб (вродена патология на съдовете на черния дроб и далака, дефицит на алфа-1-антитрипсин болест на Уилсън-Коновалов и др.) (Uchaikin V.F., 1998).

Понастоящем класификацията на хроничния хепатит е общопризната (Desmet V. et. al., 1995), която се основава на морфологичните признаци на хроничен хепатит. Тежестта на състоянието, ранната възраст на изследваните от нас пациенти, както и високият риск от редица сериозни усложнения не позволиха пункционна биопсия на черния дроб и следователно морфологично изследване на чернодробната тъкан при всички пациенти. В тази връзка, като се има предвид клиничният опит на отделението, ние разработихме критерии (Uchaikin VF et al., 2000), въз основа на които беше извършена диагнозата на различни форми на хроничен цитомегаловирусен хепатит. Активността на аминотрансферазите се използва като приблизителен критерий за степента на активност на хроничния хепатит. Нивото на други серумни ензими (алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза), както и показатели за албумин,протромбиновият индекс при хроничен хепатит обикновено се променя нерязко и значително се влошава при цироза на черния дроб. Следователно, тези тестове не са използвани за оценка на степента на активност на хроничния хепатит като недостатъчно информативни (Uchaikin VF et al., 2000).

Етапите на хроничния хепатит отразяват неговата динамика, тенденции към регресия или прогресия. Хистологичната оценка на етапите на хроничния хепатит се основава на тежестта на фиброзата (Uchaikin VF et al., 2000).

Има 5 стадия на варианти на хроничен хепатит или фиброза:

2. Лека фиброза;

3. Умерена фиброза;

4. Тежка фиброза;

При оценка на степента на фиброзата се използват резултатите от ултразвуковото сканиране на черния дроб. Използвахме следните ултразвукови критерии за етапите на фиброза при хроничен хепатит, получени в нашето отделение (Таблица 1).

Таблица 1. Ехографски критерии за стадии на чернодробна фиброза