Дехидратираща терапия
Дехидратираща терапия(латински префикс de-, означаващ елиминиране, освобождаване + гръцки hydōr вода) е комплекс от терапевтични ефекти, насочени към отстраняване на излишната вода от тялото. D. t. включва използването надиуретици,диети с натриев хлорид и ограничаване на водата,екстраренални методи за пречистване на кръвтаПоказания за D. t. хиперхидратация на отделни органи (белодробен оток, мозъчен оток, глаукома); локално подуване на крайниците в нарушение на венозния отток или поради лимфостаза; остро отравяне. Ниско кръвно налягане (систолично кръвно налягане под 90mm Hg), кървене, хиповолемия, анемия са противопоказания за D. t. Употребата на урея и манитол е противопоказана при остра и хронична бъбречна недостатъчност, високо централно венозно налягане и мозъчен оток, причинени от остър мозъчно-съдов инцидент.
При остри състояния, които застрашават живота на пациента, D. t. се използва като средство за спешна помощ. В зависимост от ситуацията, лечението на такива пациенти се извършва от спешни лекари, в интензивни отделения, общи или интензивни отделения. При белодробен оток венозно се прилагат бързодействащи салуретици (фуроземид 20-60mgили етакринова киселина 50mg), диуретичният им ефект се проявява след няколко минути и продължава 2-3h. При липса на ефект се използват осмотични диуретици (урея или манитол), които в първата фаза на действието си предизвикват изтичане на интерстициална течност в съдовото легло, което води до дехидратация на тъканите. Във втората фаза, поради увеличениетоосмотичното налягане на първичната диуреза на урината рязко се увеличава. Уреята се прилага капково интравенозно под формата на 30% разтвор със скорост 1g/kgот телесното тегло на пациента. Преди употреба разтворете 60-90gурея в 150-225ml10% разтвор на глюкоза. Скоростта на приложение е 60 капки за 1мин.манитолът се прилага интравенозно под формата на 20% разтвор със скорост 1g / kgтелесно тегло, скоростта на въвеждане на 30 капки за 1мин> h.
В случай на церебрален оток се предписват интравенозно 40-60mgфуроземид, 10ml2,4% разтвор на аминофилин, интравенозно се прилага глицерол (1g/kgтелесно тегло).
Хиперхидратацията, която възниква при остра бъбречна недостатъчност, изисква използването на хемодиализа. Прилагат се и артериовенозна хемофилтрация, перитонеална диализа. При остра бъбречна недостатъчност, която е усложнение на острия гломерулонефрит, се прилагат големи дози фуроземид (до 300-1000mg / ден), ако няма ефект, е показана хемодиализа. Лечението на пациенти с остра бъбречна недостатъчност се извършва в специализирани болници.
Дехидратационната терапия в комбинация с водно натоварване (вижФорсирана диуреза) се използва за лечение на остро отравяне със хипнотици, транквиланти, алкохол и неговите сурогати, сулфонамиди, органофосфати и др. Лечението на такива пациенти започва в предболничния етап и продължава в болницата. В продължение на 1-2 часа пациентът се инжектира с 400-800mlполиглюкин, 1-1 1/2-2l5% разтвор на глюкоза и 1-2lизотоничен разтвор на натриев хлорид с едновременно приложение на 100-120mgфуроземид, последвано от манитол илиурея. Въвеждането на течност продължава в съответствие с обема на отделената урина (средно 1 1/2-2lза 2h), като се използва 5% разтвор на глюкоза, изотоничен разтвор на натриев хлорид и се добавят 1-2gкалиев хлорид за всеки 1lтечност. Този метод на форсирана диуреза е противопоказан при сърдечна недостатъчност и нарушена бъбречна функция с олигурия или анурия.
Систематичната D. t. е неразделна част от лечението на едематозен синдром (вижОток).Извършва се както в болница, така и на амбулаторна база под наблюдението на местен лекар. За нормализиране на водно-електролитните нарушения приемът на готварска сол се ограничава до 4-6gили по-малко на ден, а приемът на течности се ограничава до 1l. При пациенти със сърдечна недостатъчност с лек едематозен синдром може да се постигне ефект на дехидратация чрез предписване на сърдечни гликозиди и лекарства, които ускоряват гломерулната филтрация (например аминофилин). В повечето случаи при наличие на оток се предписват диуретици. При умерен оток се използват тиазидни диуретици или клопамид, при изразен оток - фуроземид или етакринова киселина, които се приемат сутрин на празен стомах 40-30 минути преди хранене, веднага цялата дневна доза. Обикновено започнете с малки дози, за да избегнете прекомерна диуреза и внезапни промени в електролитния баланс. Лечението с диуретини от тази група трябва да бъде периодично, т.к. след 3-4 дни от приемането на тези лекарства диуретичният ефект намалява и произтичащите от това промениводно-солевия метаболизъмикиселинно-алкалния балансводят до стабилизиране на едематозния синдром. При масивен оток, наличие на признаци на вторичен алдостеронизъм, хипокалиемия, се използва комбинация от тези лекарства с конкурентни и неконкурентни алдостеронови антагонисти.(спиронолактон или триамтерен). Ако се развие резистентност към тази терапия, което често се случва при тежки пациенти на фона на диспротеинемия и намаляване на онкотичното налягане, се използва внимателна инфузия на манитол със задължително едновременно интравенозно приложение на фуроземид или етакринова киселина.
Тактиката на D. t. при хроничен едематозен синдром се свежда до активно отстраняване на течността в първата фаза на лечението, така че дневнатадиурезада бъде 2-2,5l, надвишавайки количеството изпита течност с 800-1500ml. След изчезването на отока се провежда поддържаща терапия, за да се поддържа равенство между количеството изпита и отделена течност. При провеждане на D. t. е необходимо да се контролира телесното тегло, нивото на електролитите в кръвта и киселинно-алкалния баланс.
Усложненията на D. t. включват прекомерна загуба на вода и електролити с неоправдано големи дози диуретици, което може да бъде придружено от понижаване на кръвното налягане и в тежки случаиколапсПрекомерната дехидратация повишава вискозитета на кръвта и допринася за развитието на флеботромбоза (вижтеТромбофлебит),интравенозното приложение на урея може да причини флебит. Лекарствата, които блокират реабсорбцията на натрий в бримката на нефрона, нарушават електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс. Намаляването на съдържанието на калий в организма по време на D. t. води до аритмии, обща слабост и мускулни потрепвания. ЕКГ показва намаляване на амплитудата на Т вълната и депресия на ST сегмента, висока U вълна и понякога удължаване на P-Q интервала. Възможно е също така развитието на хипонатремия, хипохлоремична алкалоза, хипокалцемия и клетъчна дехидратация, които са придружени от слабост, сънливост, ортостатична хипотония, повишена нервно-мускулна възбудимост, тетания. Намаляване на обема на циркулиращата кръвможе да намали скоростта на гломерулната филтрация и да причини олигурия и временно повишаване на кръвните нива на урея, креатинин, остатъчен азот. Осмотичните диуретици в първата фаза на тяхното действие, като увеличават обема на вътресъдовата течност, могат да влошат сърдечната недостатъчност. Спиронолактонът в някои случаи допринася за развитието на хирзутизъм, гинекомастия, при продължителна употреба може да доведе до хиперкалиемия, ацидоза. Дихлотиазид може да провокира обостряне на подагра и диабет.
Предотвратяването на усложненията на D. t. се свежда до назначаването на рационални дози лекарства, навременното използване на калий-съхраняващи лекарства (спиронолактон, триамтерен) и калиеви препарати, използването на диета, съдържаща голямо количество калий, използването на антитромбоцитни средства за предотвратяване на тромбоза.
Библиография:Голиков А.П. и Закин А.М. спешна помощ, т. 95, 119, М., 1986; Мазур Н.А. Основи на клиничната фармакология и фармакотерапия в кардиологията, стр. 225, М., 1988; Малишев В.Д. Интензивно лечение на остри водно-електролитни нарушения, стр. 7, 143, М., 1985; Машковски М.Д. Лекарства, том 1, стр. 476, М., 1988; Метелица В.И. Наръчник на кардиолога по клинична фармакология, стр. 235, 267, М., 1987; Мухарлямов Н.М. и Мареев В.Ю. Лечение на хронична сърдечна недостатъчност, стр. 73, М., 1985; Наръчник на невролога, изд. Е.В. Шмид, стр. 144, М., 1976; Наръчник по нефрология, изд. Т.Е. Тареева и Н.А. Мухина, с. 113, 254, М., 1986.
Съкращения:D.t. - Дехидратираща терапия