Депресията и деменцията са двете страни на една и съща монета, Азимова Ю
*Импакт фактор за 2017 г. според RSCI
Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни издания на ВАК.
Прочетете в новия брой
Ключови думи:депресия, когнитивно увреждане, деменция, антидепресант.
За цитиране:Азимова Ю.Е., Ишченко К.А., Рачин А.П., Гусева М.Е. Депресия и деменция: двете страни на една и съща монета? // RMJ. 2016. № 24. C. 1616-1619
Депресия и деменция: двете страни на монетата?AzimovaY.E. 1 , Ишченко К.А. 1, Рачин А.П. 2, ГусеваМ.Е. 3
1 Руски научен център по рехабилитация и курортна медицина, Москва2 Руски национален изследователски медицински университет "Пирогов", Москва3 Университетска клиника по главоболие, Москва
Депресията и когнитивните разстройства често съществуват едновременно в клиничната практика. От една страна, депресията може да бъде първият симптом за развитие на деменция при болест на Алцхаймер или хронична церебрална исхемия. От друга страна, когнитивната дисфункция е задължителна част от депресията. Документът представя диференциална диагноза на тези състояния. Обсъжда се природата на когнитивните дисфункции (напр. дефицит на моноамини или атрофия на хипокампуса), както и основните характеристики на клиничните симптоми: лоша концентрация, загуба на памет, намалена психомоторна скорост, нарушения на изпълнителната функция са специфични за когнитивната дисфункция, докато по-леката депресия, атипичното протичане, неспособността на пациентите да опишат симптомите са по-типични за болестта на Алцхаймер. Предлагат се специфични диагностични тестове за разкриване на когнитивна дисфункция при пациенти с депресия (скала за оценка на депресията при деменция) и депресия при пациенти с деменция (напр. скала на Корнел). Хартията същопредставя подходи за лечение на депресия в зависимост от наличието на когнитивни дисфункции и депресивен епизод. Специално внимание се отделя на нелекарствената терапия (когнитивно-поведенческа, креативна арт и цветна терапия, ерготерапия, диета, богата на полиненаситени омега-3 мастни киселини, витамини от група В и фолиева киселина, триптофан, бавно въглехидратна диета).
Ключови думи:депресия, когнитивни дисфункции, деменция, антидепресанти
За цитиране:Азимова Y.E., Ishchenko K.A., Rachin A.P., Guseva M.E. Депресия и деменция: двете страни на монетата? // RMJ. Неврология. 2016. № 24. С. 1616–1619.
Статията е посветена на комбинацията от депресия и деменция
Когнитивна дисфункция като част от депресивен епизод
Депресия при болестта на Алцхаймер
Има две основни форми на деменция с депресия: с едновременно начало (ако симптомите предхождат или съпътстват развитието на болестта на Алцхаймер) и с начало след появата на болестта на Алцхаймер (симптомите се появяват на фона на съществуващо когнитивно увреждане). За скринингова диагностика на депресия е необходимо да се използват методи, специално разработени за пациенти с деменция - скалата на Корнел за откриване на депресия при деменция, която се основава на информация, получена от пациента, неговите близки и наблюдения на самия клиницист, както и скалата за оценка на депресията при деменция [9, 10]. Лечението на депресия при болестта на Алцхаймер трябва да включва както лекарства за деменция (мемантин, ацетилхолинестеразни инхибитори), така и антидепресанти. Възможно е да се използват антидепресанти от различни групи - трициклични антидепресанти (имипрамин), селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (сертралин, флуоксетин, циталопрам, есциталопрам) [11, 12]. Изборлекарството трябва да се основава на безопасността, добрата поносимост и възможността за фармакокинетично взаимодействие с други лекарства, тъй като пациентите в старческа възраст обикновено приемат няколко лекарства за лечение на съпътстващи заболявания. Сред всички антидепресанти селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина се понасят най-добре. Сред лекарствата от тази група флуоксетин, флувоксамин и в по-малка степен пароксетин могат да инхибират метаболизма на други лекарства, докато сертралинът има минимален ефект, а циталопрам и есциталопрам изобщо нямат този ефект. В допълнение, флувоксаминът и пароксетинът имат повече седативен ефект, флуоксетинът има активиращ ефект, а сертралинът и циталопрамът имат балансиран ефект. Поради антихолинергичния ефект и кардиотоксичността на трицикличните антидепресанти, тези лекарства не трябва да бъдат лекарства от първа линия. Предвид по-бавния метаболизъм на лекарствата при пациенти в напреднала възраст е необходимо антидепресантът да започне с минимални дози и терапевтичната доза да се увеличава бавно, като постоянно се следи за възможни странични ефекти. Дозата трябва да се увеличава на всеки 2 седмици. до постигане на желания ефект, максимална доза или странични ефекти. Ако в рамките на 4 седмици приемането на максималната доза от ефекта не се наблюдава, препоръчва се смяна на лекарството. Ако в рамките на 4 седмици приемане на максималната доза, се отбелязва частичен ефект, след което пациентът трябва да се наблюдава при тази доза още 9-12 седмици. Ако е необходима смяна на лекарството, то трябва да се прекрати постепенно. При възбуда при пациенти с деменция се предписва валпроева киселина, като се започне с доза от 250 mg/ден и се увеличава с 125-250 mg до постигане на клиничен ефект [12]. С появата на нов клас се свързват определени надеждиантидепресанти, които модулират серотониновата система и имат прокогнитивен ефект (вортиоксетин). Модулирането на серотониновите рецептори води до подобряване на невротрансмисията, включително холинергичната система, което се свързва с положителния ефект на вортиоксетин върху паметта. В контролирано проучване, включващо пациенти в напреднала възраст с депресия, вортиоксетин има положителен ефект не само върху депресията, но и върху когнитивните функции [13].
Депресия при мозъчно-съдова болест
Заболяването се характеризира с депресивни епизоди при пациенти с клинични и/или рентгенологични признаци на съдово увреждане на подкоровото бяло вещество на двете хемисфери поради заболяване на малките съдове, с хронични цереброваскуларни рискови фактори като артериална хипертония, диабет, каротидна стеноза, предсърдно мъждене и хиперлипидемия [14]. Разпространението на съдова депресия при пациенти с цереброваскуларна патология, в зависимост от диагностичните критерии, варира от 38 до 60% [15]. Съдовата депресия също има свои собствени клинични характеристики. Както при болестта на Алцхаймер, съдовата депресия е необичайно белязана от чувство на тъга. Оплакванията и симптомите са соматизирани, често се среща хипохондрия, необясними болкови и невротични синдроми, безсъние. Характерни са симптомите от мотивационния спектър - апатия, липса на удоволствие от живота (анхедония), намалена мотивация и инициативност, безразличие, самоизолация. Честите симптоми на съдова депресия са подчертаването на патологичните черти на личността и поведенческите разстройства. Важно е да се отбележи, че съдовата депресия може да бъде придружена от повишен риск от самоубийство в резултат на развитието на феномена на себеотрицание, следователно, акопри пациенти със суицидни мисли или идеи, дори опити за леко самонараняване, е необходима консултация с психиатър [16]. Съдовата депресия има тенденция да има дълъг курс. Критериите за ефективност за съдова депресия са представени в таблица 3 [17].
Когнитивните симптоми, придружаващи васкуларната депресия, са характерни за CCI и се изразяват в невродинамична недостатъчност, нарушени контролни функции на мозъка и загуба на памет в резултат на затруднения в независимото активно възпроизвеждане. Клинично когнитивните нарушения се проявяват чрез забавяне на мисленето, загуба на паметта, повишена умора по време на умствена работа, бързо изтощение и колебания в когнитивния дефицит [18]. Лечението на съдова депресия включва лекарства, използвани за коригиране на съдови рискови фактори (контрол на кръвното налягане, липидни нива, глюкоза и реология на кръвта) и антидепресанти. Принципът на избор на антидепресант е подобен на този при болестта на Алцхаймер. Предпочитание се дава на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина.
Допълнителни терапии за депресия при деменция
Фармакотерапията на депресия при пациенти с когнитивно увреждане винаги трябва да се комбинира с нелекарствени терапии. На първо място е необходимо да се помогне на пациента да постигне оптимална функционална активност: избор на очила, средства за транспорт и самообслужване и др. Провежданите рехабилитационни програми трябва да бъдат изчерпателни и да включват не само двигателна рехабилитация, но и когнитивно обучение, когнитивно-поведенческа терапия, трудова терапия, насочена към подобряване на ежедневната активност. Творческата арт терапия е много ефективна за подобряване на когнитивните функции и намаляваненивото на депресия [19]. Препоръчва се като самостоятелно рисуване по произволна или зададена тема, както и оцветяване. Цветотерапията е показала своята ефективност при деменция с депресия в няколко проучвания [20, 21]. Методът на цветотерапията M.E. Гусева [22] ви позволява да комбинирате пасивна цветна терапия (разглеждане на цветни терапевтични композиции) и активна цветна терапия (рисуване върху определени форми със специфични цветови комбинации, разбиране на създадените композиции, интерпретиране на цветни изображения). Диетата за пациенти с когнитивни увреждания и депресия трябва да включва храни, съдържащи омега-3 полиненаситени мастни киселини (морска риба), витамини от група В и фолиева киселина (елда, нахут, леща, спанак, аспержи, авокадо, говеждо месо, риба тон), триптофан (ядки, фурми, шоколад, пуешко месо), бавни въглехидрати (хляб и тестени изделия). от твърди сортове пшеница, ориз, плодове, зеленчуци).