ДИАБЕТ И БРЕМЕННОСТ
| За акушерската и гинекологичната служба проблемът с жените, които имат диабет и все още искат да имат бебе, е доста актуален, тъй като честотата на диабета е доста висока и честотата на заболеваемостта непрекъснато нараства. Известно е, че честотата на диабета при жените от бялата раса във фертилна възраст (16-40 години) е под 1%. Въпреки това, към този сравнително малък брой пациенти със захарен диабет преди бременността е необходимо да се добавят тези, които развиват нарушен въглехидратен толеранс (GTU) или гестационен захарен диабет (GDM) през този период. Първата е средно 10%, втората - 5% от общия брой на бременните. Ето защо, например, няколкостотин бременни жени, страдащи от диабет, се откриват годишно в Москва. |
Преди да се разгледат организационните и други принципи на диабетна грижа за бременни жени, е необходимо да се изяснят методите и критериите за определяне на подходящата популация. Говорим за диагностика на NTU и GDM. Установено е, че диабетогенният ефект на бременността е най-силно изразен през втория триместър. Това означава, че на 13-15-та седмица от бременността е наложително да се направи скрининг за диабет. На практика обаче е по-добре такъв скрининг да се извърши веднага след установяване на бременността, по-точно при приемане на бъдещата майка за акушерска регистрация.
Скрининг тестът за NTU и GDM е изследването на концентрацията на глюкоза в кръвта сутрин, на празен стомах. Този анализ трябва да се извърши най-малко три пъти, с други думи, в средата на всеки триместър. Ако кръвната захар на бременна жена на гладно надвишава 5,5 mmol / l, анализът се повтаря на следващия ден. Косвен признак на диабет е наличието на захар в урината. Този знак обаче е ненадежден, тъй като по време на бременност има временно нарушениебъбречна функция, придружена от "физиологична глюкозурия", така че диагнозата "захарен диабет", основана само на резултата от изследване на урината, може да бъде невярна.
Потвърдете диагнозата NTU или GDM с помощта на специални диагностични тестове - едночасов и тричасов орален тест за глюкозен толеранс (OGTT). Сутрин на празен стомах на бременна жена се дава разтвор на глюкоза за пиене, като предварително е определена кръвната захар. При едночасов тест пациентът изпива около 120 мл 40 процента. разтвор на глюкоза (6 ампули по 20 ml). Един час по-късно отново се определя нивото на кръвната захар, което обикновено не трябва да надвишава 10 mmol / l.
Втори тест с натоварване от 100 g глюкоза се извършва, ако едночасов тест с товар от 50 g глюкоза даде съмнителен резултат, т.е. гликемията един час след приема на глюкоза е над 10 mmol / l, но под 11 mmol / l. При второто изследване бременната трябва да изпие 250 мл 40 на сто. разтвор на глюкоза (12-13 ампули по 20 ml). Трябва да се признае, че това е неприятна процедура, тъй като концентрираният разтвор на глюкоза е сладък и може да причини гадене. За да направите теста по-лесен за носене, можете да добавите малко лимонов сок и листа от чай към глюкозата. Освен това не е необходимо да пиете разтвор на глюкоза на една глътка. Напълно приемливо е да направите това на няколко стъпки, в рамките на 5 минути.
Скринингът, и по-специално проверката на диагнозата NTU и GDM, е скъп. OGTT не се предвижда от системата за задължително медицинско осигуряване. Въпреки това, подобно изследване е абсолютно необходимо и трябва да стане неразделна част от акушерската практика.
След проверка на диагнозата всички бременни жени с NTU и GDM се изпращат в специализирана предродилна клиника към специален родилен дом, където се водят под строг диспансерен контрол.наблюдение. Лабораторно-диагностичната база и лекарственото осигуряване на тези специализирани служби трябва да бъде обект на особена грижа на регионалните здравни служби.
През последните две десетилетия беше постигнат огромен напредък в теорията и практиката на диабетологията. Знаково събитие на такъв напредък е производството на биосинтетичен генно модифициран инсулин, идентичен на човешкия. Използването на "човешки" инсулини с висока чистота, които имат по-изразен хипогликемичен ефект от животинските инсулини, направи възможно предписването на по-малки дози от лекарството на пациенти с диабет, което намали риска от хипогликемия. На фона на тези инсулини алергичните и други усложнения, свързани с употребата на говежди и свински инсулин, практически изчезнаха.
Има почти единодушно съгласие, че диабетът по време на бременност трябва да се лекува само с инсулин. Въпреки това, някои диабетолози смятат, че е възможно да се използват хипогликемични таблетки. В момента вече е създадено трето поколение на съответните препарати. Сред тях има лекарства с преобладаващо периферно действие, което е точно необходимото за GDM. Други имат бързо начало, но кратка продължителност на действие, което също ги прави потенциално полезни при бременни жени.
През последните години най-накрая се утвърди нова философия за лечение на захарния диабет, която се състои в това, че самият пациент активно участва в разработването и прилагането на лечебната програма. Медицинският патернализъм, който предполага пълната зависимост на пациента от съветите и предписанията на лекаря, отстъпи място на равноправното партньорство и еднаква отговорност за резултата от лечението. Тук, разбира се, не става дума за известната теза за спасяването на давещите се. Същността на новия подход е в обмисленото и достатъчно задълбочено обучение на всеки пациент,който трябва да знае колкото се може повече за своето заболяване и чрез това знание да адаптира начина си на живот към новата ситуация. Един от най-важните инструменти на новата "диабетна философия" е система за самоконтрол с помощта на индивидуален глюкомер.
Опитът от последните две десетилетия показва, че нов подход към лечението на диабета е много плодотворен. Благодарение на него не само се увеличи продължителността на живота на пациентите с диабет, но и значително се подобри качеството му. В момента, по-голямата част от жените с диабет, бременността не е противопоказана. Освен това рискът е сведен до минимум не само за здравето на самата бъдеща майка, но и за нейното бебе.
Но тук трябва да се отбележи, че изместването на акцента от лекаря към пациента не може да бъде абсолютно, особено в акушерската практика. Бременността с диабет трябва да бъде внимателно планирана, подготвена за това предварително. Започват с осъвременяване на теоретичната и практическа подготовка на бъдещата майка в училището за диабетици, по-добро от специализираното училище по акушерство и гинекология. Задължително условие е пациентката да разполага с глюкомер, с който провежда ежедневен многократен самоконтрол на гликемията. В продължение на няколко месеца се извършва постоянен методичен и медико-диагностичен патронаж на пациента както от диабетолог, така и от лекари от други специалности. Резултатът от тези усилия трябва да бъде пълно и трайно компенсиране на диабета, което е необходимо условие за нормалното протичане на бременността, правилното развитие на плода и неусложненото раждане, и те трябва да се провеждат в специализиран родилен дом с профил "диабетен".
Последното условие също е важно, тъй като често се развиват новородени, чиито майки страдат от захарен диабетнеонатална хипогликемия. Факт е, че дори при най-внимателен контрол на диабета, средното дневно ниво на глюкоза в кръвта на бременна жена все още надвишава нормата. Тъй като глюкозата свободно преминава през плацентата, клетките на панкреаса на плода интензивно отделят инсулин. Тази хиперсекреция продължава известно време след раждането, което е причина за хипогликемия при новороденото.
Неонаталната хипогликемия може да се прояви чрез цианоза или бледност на кожата, рядко или, обратно, учестено дишане, летаргия или повишена възбуда, отказ от гърдата, треперене и дори генерализирани гърчове. Навременната диагностика и профилактика на неонаталната хипогликемия е най-важната част от специализираните грижи за родилки със захарен диабет.
В заключение трябва още веднъж да се подчертае, че само спазването на всички горепосочени условия гарантира безопасна бременност при жени със захарен диабет, NTU и GDM, както и гаранция за здравето на нероденото дете.
Вячеслав ЛУКЯНЧИКОВ, Професор.