диабет и хирургия
Абстрактен портал
Препоръчва се
Министерство на образованието на България
Пензенски държавен университет
"Диабет и хирургия"
1. Метаболитни нарушения при диабет и хирургия
2. Специално лечение при метаболитни нарушения
3. Корекция на метаболизма в предоперативния период
4. Корекция на метаболизма по време на операцията
5. Управление на пациент с диабет в следоперативния период
Предразположеност към диабет, очевидно, има една четвърт от населението на света. 2-3% имат явен диабет. Целенасоченото търсене (групови прегледи, тестове с упражнения) и допълнителните утежняващи фактори (бездействие, преяждане), увеличената продължителност на живота и запазването на способността на пациентите с диабет да възпроизвеждат потомство позволяват да се прогнозира увеличаване на заболеваемостта от диабет в бъдеще до 3-4%. Хирургът често трябва да се справя с метаболитни нарушения при диабет. Почти до 50% от хирургичните пациенти страдат от диабет (Ingenhorst et al.).
Доста често диабетът се диагностицира едва при постъпване в клиниката (1/4--2/3 пациенти с диабет са оперирани; Bauer et al., Briem). Трябва да знаете за това, за да избегнете погрешни операции при диабетен псевдоперитонит.
Всеки втори пациент с диабет веднъж в живота е хирургичен пациент, с изключение на исканията за вадене на зъби и отваряне на абсцеси [Joslin]. Почти 1/3 от пациентите с диабет се подлагат на операции на жлъчния мехур, черния дроб и панкреаса, а 1/3 - на гнойни хирургични операции. Близо 1/5 от интервенциите са за операции на крайници за нарушенияартериална проходимост.
В ерата преди инсулина оперираните пациенти с диабет са били изложени на риск от метаболитни нарушения в следоперативния период. Следоперативната смъртност достига 18–46% (Beringes et al.), а след въвеждането на инсулина в практиката намалява до 3–10% (Bunte, Reding).
Значително допринесе за намаляването на смъртността, използването на химиотерапевтични средства и отчитането на нарушенията на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс (Beaser et al.; Wheelock et al.). Високата смъртност по време и след операция се дължи на белодробна емболия, чернодробна кома, пневмония, но преди всичко коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда (Beaser, Reding, Wheelock), както и по-високата възраст на анализираната група пациенти. Трябва да се помни честата комбинация от захарен диабет с коронарна склероза или миокарден инфаркт, често асимптоматичен, особено на етапа на предоперативна диагноза (Bauch et al., Benndorf et al.).
Оперативността и смъртността зависят от диабетните съдови промени и придружаващите заболявания; Особено внимателна предоперативна подготовка и диагностика са необходими, на първо място, за пациенти в напреднала възраст и тези с диабет от дълго време (продължителността на заболяването е повече от 15 години).
За разлика от хората с нормален метаболизъм, при пациентите с диабет, наред с диабетните микроангиопатии, трябва да се имат предвид и широкообхватни промени в системата на големите артериални съдове (сърце, мозък и крайници), които често се откриват в комбинация с хипертония и затлъстяване. В сравнение с други рискови фактори, захарният диабет е първият, който намалява артериалната еластичност (Schimmler) и повишава плазмения вискозитет, особено при микроангиопатии (Millan).
Пациенти с лошо компенсиран метаболизъмвещества са особено податливи на инфекциозни лезии (напр. туберкулоза, пиодермия и гъбични инфекции). Освен това при пациенти с диабет по-често се срещат холецистопатии (почти 30%, а сред цялото население - 15-20%), мастен черен дроб, хроничен хепатит и цироза на черния дроб (Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). В половината от случаите цирозата не е диагностицирана преди приемането в клиниката (Bauch et al.).
Ако всички тези заболявания не станат противопоказания за операция, те могат да причинят сериозни нарушения в интерстициалния метаболизъм, електролитния, водния и киселинно-базовия баланс в следоперативния период.
Коремните операции са по-метаболитно разрушителни от операциите на крайниците.
Необходимо е да се запомнят следните характеристики при хирургични пациенти с диабет (според Reding):
-- Клиниката на "остър корем" може да бъде симулирана чрез метаболитна декомпенсация (диабетен псевдоперитонит).
-- Перфорации (включително апендикуларни) протичат предимно замъглени и по-малко драматични, остри възпалителни заболявания на коремната кухина (особено холецистит, апендицит) бързо водят до гангрена на засегнатия орган.
-- Антикоагуланти и фибринолитични лекарства не трябва да се използват, ако е възможно при напреднала ретинопатия.
- Пациентите с диабет са застрашени от диабетна гангрена, дори при забележима пулсация на съдовете на краката. Елевацията на крайниците не трябва да се поддържа дълго време (Bauer et al.) и краят на стъпалото трябва да се спусне възможно най-скоро или главата да се повдигне (Scheibe).
-- Задълбочена предоперативна диагностика и лечение на съпътстващи и усложняващи се заболявания на съдовете (коронаросклероза, хипертония), бъбреците (гломерулосклероза, пиелонефрит), черния дроб и кожата (пиодерма, микоза).
АбсолютноПротивопоказания за хирургична интервенция при пациенти със захарен диабет са:
- застрашаваща или тежка метаболитна декомпенсация (диабетна кома),
- новопрехвърлена или оставаща хипогликемия,
- състояние на шок след нараняване, олигемия и дехидратация.
Относителни противопоказания са следните (Petzold; Schoffling);
- изразена ангио-, нефро- и хепатопатия. Въпросът за хирургическата интервенция се решава от хирурга, интерниста и анестезиолога по време на консултацията.
Счита се, че рискът от следоперативни усложнения при пациенти с диабет е почти 3 пъти по-висок, отколкото при хора с нормален метаболизъм (септични гнойни процеси). Забавеното зарастване на рани и намаляването на защитата на левкоцитите са от значение само при кетоацидоза (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Колко левкоцитна функция е намалена от хипергликемия без кетоацидоза все още се обсъжда.
С внимателна корекция на метаболизма е възможно да се сведе до минимум влиянието на инсулиновия дефицит и да се доближи рискът от операция до този при хора с нормален метаболизъм.
1.Метаболитни нарушения при диабет и хирургия
При стрес, при хора с нормален метаболизъм и при страдащи от диабет глюкозният толеранс намалява. Нарушеният глюкозен толеранс, който продължава до 4-тия ден след операцията (хипергликемия и намалено периферно усвояване на глюкоза), се причинява от следните фактори, предизвикани от стреса:
-- Повишена секреция на инсулинови антагонисти: катехоламини, хидроксикортикоиди, глюкагон и растежен хормон, които водят до повишена гликогенолиза, глюконеогенеза и ограничаване на периферното използване на глюкоза порадиповишена липолиза с образуването на свободни мастни киселини (Allison, Geser, Schultis, Geser et al., Halme, Linsey, Michaelis et al., Porte).
-- Промяна в инсулиновата секреция, която се проявява по време на инфузионен тест с глюкоза и намалена инсулинова секреция в ранната фаза и повишена секреция на хормона в късната фаза (подобно на съотношенията при асимптоматичен диабет при затлъстели индивиди) поради индуцирана от катехоламини стимулация на B-клетъчните α-рецептори (Allison, Geser, Schultis, Michaelis et al., Porte). Въвеждането на глюкагон (1 ml венозно) веднага след инфузионния тест с глюкоза предизвиква още по-голяма секреция на инсулин (собствени изследвания в първия ден от операцията).
Ако инсулиновата секреция се нормализира от а-рецепторния блокер фентоламин, тогава глюкозният толеранс все още остава нарушен поради повишено кръвно ниво на инсулинови антагонисти (Stremmel).
Нуждата от инсулин при пациенти с диабет през първите следоперативни дни може да се увеличи. След хирургично отстраняване на бактериални възпалителни огнища и в анаболната фаза трябва да се има предвид намаляването на нуждата от инсулин.
Всяко следоперативно усложнение увеличава нуждата от инсулин.
Съпътстващите заболявания (например пиелонефрит) могат да влошат метаболитната декомпенсация.
2. Специално лечение на метаболитни нарушения
Метаболитните нарушения при диабет, независимо от различни патогенетични аспекти, се основават на инсулинов дефицит.
Диетата, мускулната работа и употребата на инсулин и перорални антидиабетни средства за повече от 20 години са били основата на лечението във всеки случай.
Инсулин: По продължителност на действиеИма прост инсулин (4-6 часа), инсулинови препарати с бавно действие (12-16 часа) и инсулинови препарати с продължително действие (повече от 20 часа).
Диагностични, методологични и фармакокинетични проблеми при лечението на метаболитни нарушения при захарен диабет
Метаболитните нарушения при пациенти с диабет трябва да се лекуват съвместно от хирурзи, интернисти и анестезиолози. Достатъчно опитен лекар се ориентира в състоянието на метаболизма, като премахва захарта в три порции дневна урина и изследва нивата на кръвната захар на гладно, което е минималната изследователска програма.
Оценката на метаболизма само от едно определяне на захар в урината не е достатъчна, тъй като диабетът често има ниски нива на захар в урината, а при дългосрочен диабет и диабет при възрастни хора често има голямо отделяне на захар в урината (300-400 mg / dl урина).
Използването на дози инсулин, изчислени от количеството захар в урината, е изпълнено с хипо- или хипергликемия.
Тест лентите могат да се използват за грубо ръководство при определяне на урина, кръв, плазма и кетонни тела в урината, ако се подозира значително метаболитно нарушение или недиагностициран преди това диабет. Има някои проблеми с изследването с помощта на тези методи. Освен това тези методи не позволяват прецизно регулиране на метаболизма. Лична карта на болен от диабет в специализирано противодиабетно заведение дава представа за метаболизма през предходните седмици или месеци.
Кръвната захар се определя по следните методи. Химически: ферицианид (реакция на Хагедорн-Йенсен, нивото на захарта е нормално 80-120 mg/dl), о-толуидин (захарта е нормална 70-110 mg/dl); ензимни методи: глюкозо-пероксидаза, хексокиназа-глюкозна дехидрогеназа (нивото на захарта е нормално 50-100 mg / dl), в големи клиники - с помощта на аналитични машини. Провеждат се непрекъснати изследвания в лечението на тежка метаболитна декомпенсация и в използването на изкуствени В-клетки.
Захарта в урината се определя предимно чрез поляризационния метод. Някои лекарства могат значително да изкривят резултатите от изследването (Pense, Schmidt) (Таблица 1).
Таблица1. Специфична ротация на вещества, която пречи на определянето на захарта в урината (споредSchmidt)