Диализа при остра бъбречна недостатъчност
Въпрекидесетилетияупотреба, няма консенсус относно показанията за започване на заместителна терапия (диализа) или нейната честота и продължителност; аспектите на употребата на диализа са противоречиви. Води се дебат за необходимостта от ранен интензивен подход при лечението на пациенти с бъбречна недостатъчност.
Поддръжниците на тозиподходвярват, че ранното започване на диализа ще избегне уремичните усложнения, ще опрости лечението чрез прилагане на различни разтвори и ще улесни осигуряването на хранителни вещества. Противниците на този подход посочват, че няма доказателства за подобряване на резултатите при ранно започване на диализа. Въпреки това, скорошен ретроспективен анализ на резултатите, получени при пациенти с посттравматична ARF, установи, че процентът на преживяемост се е увеличил значително (39% в сравнение с 20%) с удължено ранно начало (уреен азот в кръвта
След катодиализатае започнала, времето, което пациентът ще се нуждае от допълнителна диализа, варира от еднократна употреба до хронична диализа и зависи от индикацията и тежестта на нараняването. Например, пациент с тежко алкохолно отравяне може да изисква само една диализа, докато пациент с диабет, който е преживял септичен шок и множествена органна недостатъчност, може никога да не възстанови адекватната бъбречна функция. Повечето пациенти обаче в крайна сметка възстановяват бъбречната функция или се очаква да се възстановят в рамките на 4-6 месеца (въпреки че се съобщава за по-дълго време за възстановяване).
Във всеки случай, въпросът за продължаване назаместващата терапиятрябва да се разглежда в контекста на цялостната прогноза: спирането на диализата е подходящо, ако има вероятност за възстановяванепациентът отсъства.
Три форми на бъбречна заместителна терапия в момента се използват най-често вболниците: перитонеална диализа, интермитентна хемодиализа или дългосрочна заместителна терапия. Перитонеалната диализа е неподходящ избор за лечение на остра бъбречна недостатъчност при пациенти с травми поради няколко причини. Първо, перитонеалната диализа е ясно противопоказана при пациенти с остра бъбречна недостатъчност в комбинация с интраабдоминален абсцес или след скорошна коремна операция, тъй като в такива случаи рискът от перитонит се увеличава. Освен това перитонеалната диализа е сравнително неефективна при отстраняване на обем или течности, което я прави безполезна при спешни ситуации. И накрая, увеличаването на интраабдоминалния обем намалява диафрагмалното разширение, нарушавайки вентилацията. Като се имат предвид тези недостатъци, перитонеалната диализа рядко се използва при посттравматична остра бъбречна недостатъчност.
Доказаната ефективност позволида се включи интермитентна хемодиализа (IG) в стандартния режим на лечение на остра бъбречна недостатъчност. Предлага се в повечето болници, IG бързо изчиства течности, разтвори и токсини. IG може да се използва и за бърза подмяна на червените кръвни клетки или бърза корекция на електролитни нарушения. IG премахва несвързаните с протеини молекули по-ефективно от други заместителни терапии. Описаните предимства са придружени от редица опасности. Поради бързата промяна на обема при критично болни пациенти в интензивно отделение, периодичната диализа е придружена от епизоди на хипотония, хипоксемия, хемолиза и сърдечна аритмия. Бързата промяна в обема на течността също е придружена от увеличаване на церебралния оток. Последните доклади също показват намаляване на сърдечната честота и увеличаване на консумацията на кислород по време наIG време.
В допълнение, припациенти, които са критично болни, страдащи от множествена органна недостатъчност и изискващи инотропни лекарства, интермитентната диализа увеличава нуждата от инотропи за поддържане на кръвното налягане и сърдечния индекс. Освен това, IG се комбинира с повишена консумация на кислород и намалено доставяне на кислород, което води до ацидоза на лигавицата на тънките черва, която продължава след процедурата. И накрая, хемодиализата активира системния възпалителен отговор чрез активиране на неутрофилите, активиране на системата на комплемента, което причинява образуването на реактивни кислородни видове и повишено освобождаване на левкотриени и провъзпалителни цитокини.
Комбинацията от бъбречна хипоперфузияи системно възпаление може да обясни клиничните промени под формата на олигурия или анурия скоро след началото на IG. Проспективно, рандомизирано проучване, използващо IG в два режима с различна интензивност, показва тенденция към повишена смъртност сред пациентите, които са били на диализа по-често, което предполага увреждащ ефект на интермитентната хемодиализа. Други проучвания показват, че интермитентната хемодиализа води до забавяне на възстановяването от остра бъбречна недостатъчност. Достатъчно е да се каже, че оптималният режим на хемодиализа при остра бъбречна недостатъчност не е определен.
Въпреки това, скорошнорандомизирано проучване, сравняващо два режима на диализа (ежедневно и през ден) при 160 пациенти с AKI, които са били в интензивното отделение по вътрешни болести и хирургично лечение в немска болница; ежедневната хемодиализа е придружена от по-добър контрол на биохимичните параметри, по-редки епизоди на хипотония по време навреме до хемодиализа, по-бързо възстановяване на бъбречната функция и подобрена преживяемост (28% срещу 46%). Авторите предполагат, че алтернативната дневна хемодиализа вече не трябва да се счита за адекватен режим за критично болни пациенти с AKI.