Диференциална диагноза на оток на долните крайници и лечение на едематозния синдром при CVI -

ОТОЦИ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕДЕМАТЕН СИНДРОМ С CVI

Кириенко А.И., Золотухин И.А.

Български държавен медицински университет,

Труден пациент, 2003, т. 1, № 4, с. 25-28

Пациенти с оток на долните крайници се срещат в клиничната практика на лекари от различни специалности. Доста често наличието на оток се тълкува като признак за развитие на патология на венозната система при пациент. Това се дължи на естествения страх на лекаря от "пропускане" на венозна тромбоза или тежко хронично увреждане на венозното русло, което потенциално може да доведе до увреждане или дори смърт на пациента. В същото време причините за развитието на едематозен синдром са много разнообразни и неправилната оценка на клиничната ситуация може да доведе до сериозни грешки в стратегията за лечение. Ето защо правилната диференциална диагноза на отока на долните крайници е толкова важна.

Развитието на едематозния синдром може да бъде както следствие от заболявания на съдовото легло или опорно-двигателния апарат на долните крайници, така и проява на редица вътрешни заболявания. Тези заболявания и патологични състояния, изброени по-долу, са добре известни както на участъковите лекари, така и на лекарите в специализираните болници:

Остри нарушения на венозната циркулация (дълбока венозна тромбоза)
Хронична венозна недостатъчност
Лимфедем
Хронична артериална недостатъчност
Циркулаторна недостатъчност (ИБС, сърдечни дефекти, миокардит, кардиомиопатия, хронично белодробно сърце)
Бъбречна патология (остър и хроничен гломерулонефрит, диабетна гломерулосклероза, системен лупус еритематозус, нефропатия на бременността)
Патология на черния дроб (цироза, рак)
Остео-ставна патология (деформиращ остеоартрит, реактивен полиартрит)
Идиопатичен ортостатичен оток

Много редки причини за едематозен синдром могат да бъдат венозна дисплазия и състояния, придружени от хипопротеинемия.

От особено значение е правилното определяне на възможната причина за оток от лекаря, към когото пациентът първо се е обърнал с такова оплакване. Тази задача не може да се нарече много трудна, особено след като при повечето пациенти идентифицирането на истинската причина за оток на долните крайници е възможно без използването на инструментални диагностични методи. Водещо значение при диференциалната диагноза имат анамнестичните данни и резултатите от клиничния преглед. Събирането на анамнеза и физически данни трябва да се извършва много внимателно, без да се ограничава до просто изявление за наличието на оток. Неговата локализация, времето на първата проява, дневната динамика и колебанията в обема на крайниците през предходните месеци и дори години могат да предоставят почти цялата информация, необходима за поставяне на точна диагноза (Таблица 1).

Остра дълбока венозна тромбоза. При остра тромботична обструкция на венозното легло отокът се появява внезапно, често на фона на пълно здраве. Пациентите отбелязват, че за няколко часа крайникът е станал значително по-голям по обем от контралатералния. В първите дни развитието на оток може да има нарастващ характер, придружено от изпъкнали болки в крайниците, повишен венозен модел на бедрото и в ингвиналната област от страната на лезията. След няколко седмици отокът става постоянен и въпреки че има тенденция да регресира, което е свързано с реканализация на тромботични маси и частично възстановяване на проходимостта на дълбоките вени, той практически не изчезва напълно.никога. Венозната тромбоза обикновено засяга единия крайник. Много често отокът обхваща едновременно подбедрицата и бедрото – т. нар. „илиофеморална венозна тромбоза“ (фиг. 1). Доста рядко се забелязва оток на двата долни крайника, което е свързано с повишаване на нивото на тромбоза и нейния преход към долната вена кава.

Едно от най-разпространените медицински погрешни схващания е идентифицирането на дълбока венозна тромбоза и разширени вени. Те обаче не се комбинират често и промените в повърхностните вени („вторични разширени вени”) се развиват няколко години след остра тромбоза, заедно с други симптоми на хронична венозна недостатъчност.

Хронична венозна недостатъчност. Този синдром се развива при варикозни или посттромбофлебитни заболявания на долните крайници. Въпреки сходството на много клинични симптоми, характеристиките на проявата на едематозен синдром при тези заболявания са различни.

Разширените вени, като правило, се усложняват от подуване на крайниците при пациенти с дълга история на заболяването. Задължителен симптом е наличието на нодуларна трансформация на повърхностните вени, а при разширени вени много често се отбелязва двустранна лезия. По правило отокът се развива само няколко години след появата на първите разширени вени. Проявява се през втората половина на деня, в късния следобед, локализиран в областта около малеола и долната трета на подбедрицата (фиг. 2). Отокът е преходен, т.е. напълно изчезва след нощна почивка.

Посттромбофлебитната болест се характеризира с напълно различна картина. Отокът е първият симптом на заболяването, появява се по време на остра венозна тромбоза и остава "спътник" през целия живот на пациента. Само отслед няколко години се развива варикозна трансформация на повърхностните вени. Отокът при посттромбофлебитна болест е постоянен и често обхваща не само подбедрицата, но и бедрото. В същото време могат да се отбележат и дневни колебания в обема на крайника - увеличаване на отока вечер и намаляването му след почивка.

Допълнителен критерий, който разграничава едематозния синдром при CVI, е наличието на трофични нарушения на повърхностните тъкани (хиперпигментация, липодерматосклероза, трофична язва), които никога не се срещат при остра венозна тромбоза (фиг. 3).

Лимфедем. Нарушенията на лимфния отток са най-чести при жените (80-90%). Те могат да бъдат вродени (първичен лимфедем) и да се появят за първи път, обикновено в детска, юношеска или млада възраст (до 35 години). Първоначално обикновено се отбелязва преходният характер на отока, който се появява следобед на стъпалото и подбедрицата. В някои случаи симптомите на заболяването изчезват за няколко седмици или дори месеци. В по-късните етапи отокът става постоянен и може да обхване целия крайник. Характерен е „възглавничковият” оток на стъпалото (фиг. 4). Разширените вени са редки при първичен лимфедем.

Вторичният лимфедем най-често е резултат от повтарящ се еризипел. В този случай отокът по правило се появява едва след втория или третия остър епизод и след като се развие, персистира завинаги. Тъй като еризипел често се среща при пациенти с хронична венозна недостатъчност, с вторичен лимфедем от постинфекциозен генезис, могат да се открият забележими признаци на патология на венозната система - разширени вени, трофични нарушения на кожата и подкожната тъкан.

костно-ставенпатология. Отокът при деформиращ артроза или реактивен полиартрит е доста лесен за разграничаване. Почти винаги е локален и се появява в областта на засегнатата става в острия период на заболяването, съчетан със силна болка и ограничение на движението в засегнатата става. Характерно за пациентите със ставна причина за оток е наличието на плоскостъпие и валгусна деформация на стъпалото.

Заболявания на вътрешните органи. Тежка патология на вътрешните органи (циркулаторна недостатъчност, нефротичен синдром) може да доведе до появата на оток, който се локализира в дисталните части на двата (винаги!) крайника. В същото време тежестта на клиничните признаци на основната патология (задух, олигурия и др.) Почти никога не оставя съмнения относно естеството на едематозния синдром.

Хронична артериална недостатъчност. Нарушенията в артериалното кръвоснабдяване на долните крайници могат да бъдат придружени от оток само при критична исхемия. Характерен е субфасциалният характер на отока, който засяга само мускулната маса на подбедрицата. По-голямата част от пациентите са мъже с предишна дълга анамнеза за хронична артериална недостатъчност (интермитентно накуцване, нощна исхемична болка и др.). При преглед се обръща внимание на бледността и охлаждането на кожата, намаляването на линията на косата на засегнатия крайник, липсата или рязкото отслабване на пулсацията на главните артерии (тибиална, подколенна, бедрена).