Директно възстановяване на функциите
В резултат на различни видове наранявания или заболявания на мозъка, човек може да изпита голямо разнообразие от нарушения на психичните функции (реч, мнестични, интелектуални и др.). За компенсиране на тези нарушения е необходима работа за възстановяване на нарушените психични функции. Този проблем има дълга история. Л. С. Виготски правилно отбеляза, че решението на проблема с възстановяването на HMF (висшите психични функции) винаги е зависело от онези идеи за структурата и разпадането на HMF и техните механизми, които са се случили в съответния период. По този начин тесните локализатори твърдят, че засегнатата функция не се възстановява, докато анти-локализаторите, напротив, разглеждат възможността за спонтанно възстановяване на HMF. По време на Великата отечествена война възникна реална нужда да се помогне на хиляди хора с мозъчни наранявания да се върнат към нормалния живот. Въпросът за възможността за възстановяване на висшите умствени функции беше фундаментално преразгледан от А. Р. Лурия, който постави основите на възстановителното образование чрез преструктуриране на функционалните системи. Той се основава на позицията за разпадането на психичните процеси, изложена от английския невролог X. Джаксън още през 19 век. Според тази разпоредба при локални лезии на мозъка функцията не изчезва напълно, но настъпва нейното разпадане, само една връзка (фактор) изпада (или е нарушена), чието разпадане води до системен дефект във функцията. Фокалното увреждане, което унищожава само една връзка от функционалната система, води до нарушаване на цялата система. Функционалната система обаче може да бъде възстановена, ако в нея бъдат включени нови, запазени връзки.
През годините на войната А. Р. Лурия с други съветски психолози (А. В. Запорожец, Б. Г.Ананиев, А. Н. Леонтиев и др.) разработиха научно обосновани методи за възстановяване на различни психични функции - двигателни, гностични, речеви, интелектуални. Най-големите успехи са свързани с възстановяването на речта и паметта. Установено е, че при организиране на възстановително обучение е необходим предварителен невропсихологичен анализ на психологическата структура на разстройството на речта и други висши психични функции. Само след такъв анализ може да се избере подходяща програма и метод за възстановително обучение, от което се нуждаят пациентите, прекарали инсулт, различни видове мозъчни травми, аневризми и др. Всяка локална мозъчна лезия в резултат на различни причини (травми, тумори, кръвоизливи) има сложна структура. Някои нервни елементи се разрушават и напълно излизат от функциониране, докато други остават непокътнати, но физиологично влизат в състояние на инактивиране - блокиране или инхибиране на функционалната система. В зависимост от характеристиките на появата на лезията, нейната локализация, размер, могат да се използват различни методи за възстановяване на нарушената функция: спонтанно възстановяване, дезинхибиране, викариат, преструктуриране на функционални системи.
Спонтанното възстановяване се разбира като самовъзстановяване на функцията без външна намеса. A. R. Luria посочи няколко възможни ситуации, които могат да доведат до спонтанно възстановяване, ако лезията не разрушава медулата, а само временно потиска части от мозъка. Когато изчезне, функцията се възстановява по механизма на "диасхиза" (поради дезинхибиране на неактивни нервни структури). Като правило, всяка фокална лезия е придружена от оток и подуване, хемодинамичнисмени, понякога намаляване на нормалния тонус на кортикалните клетки поради нарушения на функциите на ретикуларната формация. В резултат на временно инхибиране психичните функции са в неактивно състояние. Тъй като тези патологични явления се елиминират, временно отпадналите функции се възстановяват в предишния си вид;
- прехвърлянето на тази функция от една част на мозъка в друга, което компенсира дефекта (спонтанно заместване на унищожени части от мозъчната тъкан със съседни);
- преходът на функцията "надолу" към системата от двигателни субкортикални елементи на даденото полукълбо или движението към съответните зони на дясното полукълбо.
Изследванията на западни учени позволиха да се идентифицират редица фактори, които влияят върху възможността за спонтанно възстановяване на висшите психични функции: етиологията на лезията, нейната локализация, обширността, първоначалната тежест на нарушението, както и доминирането на полукълбата.
Освобождаване на функцията. Както е известно, процесът на провеждане на нервен импулс, който осигурява нормалната работа на невронните комплекси, протича с участието на синаптични апарати (медиатори), които предават импулс от един неврон на друг. Основният начин за възстановяване на функцията в този случай е възстановяването на синаптичната проводимост или с помощта на фармакологични препарати, или с помощта на специални психологически и педагогически техники. Л. С. Цветкова се отнася до такива техники като техниките на повторение, завършване на фрази, редно броене, ритмично-мелодични техники и др., Използвани при възстановяване на речта.
Викариат. Метод за възстановяване на функция, който включва преместването й в други, непокътнати части на полукълбата. Дълго време този път се смяташе за основен. Но практиката показва, че е възможно само в случаите, когато става дума за функция,осъществява се с участието на двете полукълба на мозъка. Морел показа, че по време на работата на определени отдели на едното полукълбо, възбуждането на симетрични точки на другото полукълбо също се променя за дълго време (възникват така наречените "огледални фокуси"). Всяка работа на мозъка всъщност включва и двете полукълба, симетричното полукълбо участва в работата на директно действащото полукълбо, макар и в специални роли. Но заедно с това редица изследователи (Пенфийлд, Робъртс) отричат всякаква възможност за викариат при възрастни, като го допускат само при деца.
Възстановяване на функции чрез преструктуриране на функционални системи. Още М. Флуранц през XIX век. обърна внимание на лекотата на възстановяване на функциите при животните в случай на нарушение на техните функционални системи, тъй като животно с увреждане започва да изпълнява функции с нови средства (и спонтанно). Но при хората преструктурирането на функционалните системи е възможно само чрез специално възстановително обучение. След като разработи основните си положения, А. Р. Лурия предложи и методи за вътрешносистемно и междусистемно преструктуриране на функционални системи. Както подчертава Л. С. Цветкова, този метод за възстановяване на висшите психични функции се оказа най-ефективен, макар и много трудоемък.
Вътрешносистемното преструктуриране включва включването на непокътнати връзки на нарушената система, използването на онези аферентации на функционалната система, които са присъствали в онтогенезата и при възрастен са отишли в "резервния фонд", отстъпвайки място на водещите аферентации. Възстановяването на висшите психични функции е изградено по такъв начин, че прекъснатата връзка се заменя с резервна. Например, в случай на колапс на фонематичния слух, възниква нарушение на функцията за писане, тъй като страда слуховата аферентация. Писмото може да бъде възстановено, акозрително-пространствените представи, визуалният образ на думата, която трябва да се напише, се актуализират. Тези визуално-пространствени аферентации са включени във функцията на писане в началния етап, но постепенно избледняват на заден план.
Междусистемното преструктуриране включва включването на нови връзки във функционалната система. Новопроектираната функционална система е в състояние да изпълнява необходимите задачи, реализирайки нарушената функция. Пример за това е възстановяването на функцията за четене при хора с тежки зрителни увреждания. Включването на кожно-кинестетичен анализатор в тази функция променя нейния състав, но ни позволява да осигурим първоначалната задача - четене на информация.
В някои случаи е възможно да се отстрани дефектът само чрез промяна на нагласите на индивида. Инхибирането на функциите в резултат на появата на щадяща инсталация е описано от А. Н. Леонтиев и А. В. Запорожец. Те посочват, че при сътресение може да възникне психогенна реакция, в резултат на която възстановяването на функцията може да бъде изключително трудно. По правило в тези случаи инхибирането обхваща цели функционални системи. Само с промяна в отношението на личността инхибираната функция може да бъде включена в системата на активно действащите процеси.
Съвременните идеи за висшите психични функции, за моделите на тяхното нарушение, начините за тяхното възстановяване позволиха да се формулират основните задачи на възстановителното образование: възстановяването на нарушена функция като умствена дейност, а не адаптирането на пациента към дефекта и връщането на пациента към нормална, а не към опростена среда на живот.
Л. С. Цветкова описва редица принципи на възстановителното образование, разработени под ръководството на А. Р. Лурия. Условно се делят на психофизиологични, психологически и психолого-педагогически.
ДА СЕПървият, психофизиологичен, може да се отдаде на:
- принципът на квалификация на дефекта (невропсихологичен анализ на нарушената функция и идентифициране на неговия механизъм, т.е. първичния дефект, лежащ в основата на нарушението);
— принципът на използване на защитени анализаторни системи като помощ при обучението. В някои случаи засегнатата връзка на функционалната система може да бъде заменена с непокътната;
- принципът на разчитане на различни нива на организация на психичните функции. Възстановителното обучение трябва да отчита наличието на различни нива на организация на функционалната система и да използва запазените нива на нарушени функции за тяхното възстановяване;
- принципът на разчитане на непокътнати психични функции, които взаимодействат с жертвата (например реч, памет, интелигентност);
- принципът на контрол, основан на позицията, че само постоянен поток от обратна информация осигурява сливането на извършеното действие с първоначалното намерение и навременното коригиране на допуснатите грешки (P.K. Anokhin, N.A. Bernshtein, AR Luria).
Психологическите принципи включват:
- принципът на отчитане на личността на пациента. Възстановителното образование трябва да изхожда от задачите за лечение на човек, възстановяване на нарушените функции на пациента и следователно се основава на мотивационната сфера на дейност;
- принципът на разчитане на запазените форми на вербална и невербална активност на пациента. Разчитането на миналия опит на пациента ви позволява да прехвърлите засегнатата функция на друго, по-ниско и по-достъпно ниво на нейното изпълнение;
- принципът на разчитане на обективната дейност. Както е известно, психичните процеси се формират в обективна, специално организирана дейност. Естествено, възстановяването им трябва да протича при същите условия;
— принципът на програмираното обучениепредвижда разработването на програми, състоящи се от поредица от последователни операции, изпълнението на които води до прилагане на нарушеното умение.
Психолого-педагогически принципи са:
- принципът "от просто към сложно". В този случай основното е да се определи какво точно е сложно или просто в дадена дисфункция. Например, за пациент със сензорна афазия е много по-трудно да се изолира един звук, отколкото да се разбере голям текст;
- принципът на отчитане на обема и степента на разнообразие на материала (словесен и картинен). Обемът не трябва да натоварва вниманието, така че не може да бъде твърде голям или твърде разнообразен;
- принципът на отчитане на сложността на словесния материал. Необходимо е да се вземе предвид обективната и субективна честота на речника, фонемната сложност, дължината на думите, фразите, текста;
- принципът на отчитане на емоционалната сложност на материала. Трябва да създаде положителен емоционален фон за класове, положително отношение на клиента.
Л. С. Цветкова, разчитайки на собствения си опит, подчертава необходимостта от системно прилагане на възстановителни методи на обучение, които осигуряват цялостно въздействие върху дефекта и възстановяването на поведението като цяло. Практиката показва, че един изолиран метод или техника може да доведе само до частичен и нестабилен ефект, до възстановяване на изолирана операция, а не на функцията като цяло.