Дългосрочни резултати от артропластика на уретера

Списание "Експериментална и клинична урология" Брой №2 за 2015 г.

Гулиев Б.Г., Загазежев А.В.

В местната литература има няколко доклада за артропластика на уретера [11–13].

Представяме резултатите от възстановяването на проходимостта на уретера с нитинолови стентове при 48 пациенти.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

От 2003 до 2015г В нашата клиника е извършена артропластика на уретера при 48 пациенти. Показания за операция при 30 пациенти са рецидивиращи стриктури на горните пикочни пътища, а при 18 - туморна обструкция на уретерите. Били са 26 мъже, 22 жени, възрастта на пациентите е от 28 до 75 години. При 19 пациенти е диагностицирано разширено стеснение на коремния уретер, при 6 - в пиелоуретералния сегмент (PUS) на уретера, при 4 - в уретера на трансплантирания бъбрек, при един - стриктура на уретерокаликоанастомоза след операция Neuvert. 4 пациенти са претърпели преди това трупна бъбречна трансплантация за хронична бъбречна недостатъчност. Двама от тях, поради некроза на уретера на донорския бъбрек, претърпяха анастомоза на собствения си уретер с легенчето на трансплантирания бъбрек. Въпреки това, и в двата случая имаше рецидив на PUS стриктура. Останалите двама пациенти са диагностицирани със стеснение на уретероцистоанастомозата. Многократните реконструктивни и ендоскопски операции при тези пациенти също са неуспешни. Причината за стеноза на уретера при 6 пациенти е тумор на ректума, при 11 - рак на шийката на матката. На пациент с болест на Bourneville-Pringle е поставена метална протеза в PUS на единствения десен бъбрек.

Показания за артропластика на уретера са неефективността на пластичната хирургия на горните пикочни пътища и желанието на пациентите да се отърват от външните дренажи. Във всички случаи са използвани нитинол титаниево-никелидни стентове. 43На пациентите е поставена домашна ендопротеза на фирмата MIT, а при 5 пациенти горните пикочни пътища са дренирани със стент Memokath. 47 пациенти претърпяха едностранна артропластика на уретера. Един пациент с болестта на Ormond претърпя ендопротезиране на двата уретера (фиг. 1).

артропластика

Фиг. 1. Компютърна томограма. Ендопротезиране на двата уретера при пациент с болест на Ormond

Нитиноловите ендопротези могат да се поставят чрез перкутанен антеграден или трансуретрален ретрограден достъп. При 12 пациенти е извършена перкутанна артропластика на уретера. Причината за използването на перкутанен достъп е наличието на нефростомичен дренаж, предварително инсталиран във връзка с обструктивен пиелонефрит. При пациенти с трансплантиран бъбрек също е технически трудно да се извърши трансуретрална уретероскопия поради отклонение на уретера.

По време на антеградна артропластика, нефростомичният тракт се издува в позицията на пациента по корем и се монтира обвивката Amplatz. След изследване на кухинарната система на бъбрека, антеградно в уретера беше въведена струна, извършена е ендоуретеротомия с бужиране на стеснената част на уретера до 14 Ch. След това проводникът на ендопротезата беше инсталиран по такъв начин, че неговият рентгеноконтрастен дистален край да се намира на 2–3 cm под зоната на стриктурата. След отстраняване на струната в проводника се вкарва доставящо устройство с вградена ендопротеза. След това се извършва антеградна пиелоуретерография и при правилна позиция на стента се отстранява неговият тласкач. Операцията завърши с инсталиране на нефростомичен дренаж, който при добра проходимост на уретера беше отстранен на 3-5 дни.

РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ

Във всички случаи беше възможно адекватно да се инсталира нитинолов стент в областта на стесняване на уретера. сериозноНе наблюдавахме никакви интра- и постоперативни усложнения по време на артропластика на уретера. В следоперативния период се наблюдава хематурия при 4 пациенти и обостряне на хроничен пиелонефрит при 3 пациенти. Пациентите в различно време след операцията са подложени на лабораторни и инструментални изследвания, насочени към изясняване на функционалното състояние на горните пикочни пътища и бъбреците. Резултатите от артропластиката през периода на наблюдение от 8 до 65 месеца са добри при 31 (64,6%) пациенти, задоволителни при 13 (27,1%) пациенти. Само 4 (8,3%) пациенти са имали незадоволителни резултати, свързани с обструкция на ендопротезата от пролиферативна тъкан, наблюдавана 10, 12, 20 и 24 месеца след операцията. Тези пациенти са подложени на уретероскопия с реканализация на нитинолния стент. По време на периода на наблюдение 8 от 17 пациенти с рак са починали от прогресията на туморното заболяване. Двама пациенти претърпяха нефректомия: при единия поради гноен пиелонефрит, при другия поради липса на функция на трансплантирания бъбрек. Но проходимостта на нитиноловата ендопротеза при тези пациенти е достатъчна. При пациент с болестта на Bourneville Pringle, 16 месеца след PUS артропластика, се наблюдава обструкция на уретера чрез увеличаване на ангиолипоматозните възли. Затова ретроградно беше поставен втори нитинол стент. При същия пациент се образува камък в тазовия край на проксималната ендопротеза, за което е извършена перкутанна нефролитотрипсия. Компютърната томограма (фиг. 2) показва ретроградно поставени две ендопротези в пиелоуретералния сегмент на единствения десен бъбрек. Визуализира се камък в тазовия край на горния стент. Фигура 3 визуализира тазовия край на горната ендопротеза след контактна литоризия на камъка.

артропластика

Фиг. 2. Компютърна томограма. Две ендопротези, поставени ретроградно в пиелоуретералния сегмент на единствения десен бъбрек

артропластика

Фиг. 3. Компютърна томограма. Тазовият край на горната ендопротеза след контактна литоризия на камъка

От 48 пациенти, 30 (62,5%) са с един бъбрек и дълго време дренажът на горните пикочни пътища се извършва с помощта на нефростомичен дренаж. Многократните операции на горните пикочни пътища, дължината на стеснението на уретера, наличието на тежки съпътстващи заболявания не им позволиха да извършат реконструктивни интервенции. Следователно артропластиката на уретера беше избраният метод за тях, което позволи да се възстанови проходимостта на горните пикочни пътища, да се спестят пациентите от външни дренажи и да се подобри качеството им на живот.

Нашият собствен опит и данни от други клиники ни позволяват да изясним индикациите за артропластика на уретера, да проучим дългосрочните резултати от тези операции и да оценим тяхната ефективност. Индикациите за тази операция първоначално са били туморна обструкция на горните пикочни пътища. Така че A.G. Papatsoris и N. Buchnolz монтират 86 ендопротези на 73 пациенти. В 55 случая причината за обструкцията е повтарящо се стесняване на уретера, в 31 случая - тумори на тазовите органи или ретроперитонеална лимфаденопатия. През периода на проследяване, равен средно на 17,1 месеца (от 1 до 55 месеца), функцията на 68 (79%) ендопротези е задоволителна. В 6 от останалите 18 случая се наблюдава имплант инлей, а в 12 той мигрира надолу по уретера [6]. F.J. Бургос и др. извърши ендопротезиране на уретера при 24 пациенти с обширно стеснение на горните пикочни пътища [14]. При 11 от тях туморите на тазовите органи са причина за нарушения на уродинамиката на горните пикочни пътища, при 13 - разширени стриктури от различен произход. Ефективността на дренажа с нитинолови стентове през периода на наблюдение от 3до 60 месеца е 86,5%. В два случая се наблюдава обструкция на ендопротезата, поради което са поставени конвенционални полиуретанови стентове. Онкоболните умират 7, 8 и 9 месеца след операцията. При пациент след облитерация на ендопротезата на уретера F.J. Бургос и др. е извършена автотрансплантация на бъбрек [15].

ОБОБЩЕНИЕ

Ендопротезирането на уретера е минимално инвазивен и ефективен начин за възстановяване на проходимостта на горните пикочни пътища при разширени рецидивиращи или туморни стриктури на уретера. За да се получат добри дългосрочни резултати, е необходимо да се използват нитинолови ендопротези с подходяща дължина, така че след монтажа краищата на протезата да са разположени проксимално и дистално на стеснението с 0,5–1,0 cm. Въпреки това, при определена група пациенти с тумор и рецидивиращи разширени стеснения на уретерите, ендопротезирането е операция на избор.

ЛИТЕРАТУРА

1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургия на разширено стесняване на уретерите. Санкт Петербург, Диалект, 2005. 256 с.

2. Wolf B, Chartier-KAstler E, Mozer P, Haerting A, Bittker MO, Roupret M. Дългосрочни функционални резултати след заместване на илеален уретер: опит в един център. // Урология. 2011 том. 78, № 3. С. 692-695.

3. Knight RB., Hudak SJ, Morey AF. Стратегии за отворена реконструкция при стриктури на горния уретер. // Urol Clin North Am. 2013. том. 40, № 3. С. 351-361.

4. Барбалис Г.А., Сиаблис Д., Лиацикос Е.Н. и др. Метални стентове: ново лечение на злокачествена обструкция на уретера. //J. Урол. 1997. Том 158 (1). стр. 54.

5. Lang EK, Winer AG, Abbey-Mensah G, Anne R,Allaei A, Friedman F, Thomas R, La Nasa J, Davis R. Дългосрочни резултати от метални стентове за злокачествена обструкция на уретера при напреднал цервикален карцином. // J Endourol. 2013. том. 27, N 5. P. 645-651.

6. Papatsoris AG, Buchnolz N. Нов терморазширяем уретерален метален стент за минимално инвазивно лечение на уретерални стриктури. // J. Endourol. 2010. том. 24, N 3. С. 487-491.

7. Slavis SA, Wilson RW, Jones RJ, Swift C. Дългосрочни резултати от постоянни стенни стентове за доброкачествени средни уретерални стентове. // J. Endourol. 2000. Vol. 14, N 7. С. 1189-1193.

8. Bourdoumis A, Kachrilas S, Kapoor S, Zaman F, Papadopoulos G, Buchholz N, Masood J. Използването на терморазширяем стент от метална сплав при минимално инвазивното лечение на ретроперитонеална фиброза: опит от един център от Обединеното кралство. // J Endourol. 2014. том. 28, N 1. С. 96-99/

9. Barbalias GA, Liatsikos E.N, Karnabatidis D, Yarmenitis S, Siablis D. Уретроилеални анастомозни стриктури: иновативен подход с метални стентове. // J Urol. 1998. Том. 160, N 4. P. 1270.

10. Palascak P, Bouchareb M, Zachoval R, Urban M, Sauvain JL, Palascak R. Лечение на доброкачествени уретероинтестинални анастомотични стриктури с постоянни стентове на уретера след отклоняване на урината на Camey и Wallace: дългосрочно проследяване. // J Endourol. 2001. том. 15, N 6. P. 575-580 (в друг журнал)

11. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Ларионов И.Н., Голубев М.Ю. Комбинированное лечение папилярных опухолей лоханки и мочеточника единствена почка в комбинация с эндопротезированием мочеточника. //Урология. 2005. N 5. С. 62-64.

12. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Ендопротезиране на мочеточника. // Урология. 2006. N 3. С. 50-53.

13. Гулиев Б.Г., Загазев А.М. Резултатыендопротезиране на разширено стеснение на уретера с нитинолови стентове. // Ендоскопска хирургия. 2013. N 2. С. 31-35.

14. Burgos FJ, Linares A, Gomez V, Seanz J., Pascual J., Briones G., Llorente M.T. Ефикасност на саморазширяващи се метални стентове за лечение на обструкция на уретера. //Евро. Урол. Доп. 2001 том. 39(5). стр. 86.

15. Burgos RJ, Peres P, Arias F. Rodriguez R.P, Gomez I, Fernandez E. Бъбречна автотрансплантация: алтернатива след инкрустация на метален уретерален стент. // XIX конгрес на Европейската асоциация по урология. Евро. Урол. Доп. 2004 том. 3, № 2. С. 227

16. Tekin MI, Aytekin C, Aygun C, PeSkircioğlu L, Boyvat F, Ozkardeş H. Покрит метален уретерален стент при лечението на злокачествена уретерална обструкция: предварителни резултати. // Урология. 2001 том. 58, № 6. С. 919-923.

17. Liatsikos EN, Karnabatidis D, Kagadis GC, Rokkas K, Constantinides C, Christeas N, Flaris N, Voudoukis T, Scopa CD, Perimenis P, Filos KS, Nikiforidis GC, Stolzenburg JU, Siablis D. Приложение на Paclitaxel – Елуиращи метални мрежести стентове в уретера на прасето: експериментално изследване. //EurUrol. 2007 том. 51, № 1. С. 217-223.

18. Kallidonis PS, Georgiopoulos IS, Kyriazis ID, Al-Aown AM, Liatsikos EN. Метални стентове, излъчващи лекарства в урологията. // индийски J Urol. 2014. том. 30, № 1. С. 8-12.