Ехографска диагностика на многоплодна бременност
Най-надеждният метод за диагностициране на многоплодна бременност е ехографското изследване. Точността на диагнозата е 99,3%, като се започне от най-ранните етапи на бременността.
Ултразвуковото изследване позволява не само да се извърши ранна диагностика на многоплодна бременност, но и да се определи:
• позиция и предлежание на плода;
• характер на развитие на плодовете;
• локализация, структура и брой на плацентите;
• брой амниотични кухини;
• обем на амниотичната течност;
• вродени малформации и антенатална смърт на плода;
• състоянието на плода от функционална гледна точка;
• естеството на IPC и FPC с помощта на доплерография.
През първия триместър ултразвуковата диагностика на многоплодна бременност се основава на откриванетона два или повече ехографски контура на феталните яйца, започвайки от 4-5-та седмица от бременността.
От 5-та-6-та седмица на бременността се визуализиратембриони (фиг. 12.7).
Използването на ехография показа, че има несъответствие между броя на установените ранни многоплодни бременности и броя на родените близнаци. Сред пациентите с многоплодна бременност, открита преди 10 седмици, само половината от тях са имали близнаци. Причините за това несъответствие са следните.
Фиг. 12.7. Ехограма. Две фетални яйца с ембриони в маточната кухина.
1. Анембриония на едно фетално яйце (феноменът на "умиране на едно фетално яйце"). Празното фетално яйце е по-малко. В процеса на прогресиране на бременността няма динамика на растежа му и в крайна сметка се подлага на намаляване.
2. Смърт на един от ембрионите. Починалият ембрион се визуализира до момента, в който е в кухината на феталното яйцезадържана амниотична течност.
3. Диагностични грешки:
• погрешно тълкуване на жълтъчната торбичка;
• вътрематочно натрупване на кръв по време на отделяне на трофобласта по време на едноплодна бременност;
• децидуални промени в ендометриума в допълнителния рог на матката.
4. Илюзията за ехографска картина на две амниотични кухини (фиг. 12.8), което може да се дължи на:
• прекомерен натиск на ултразвуковия сензор върху корема и съответно върху пикочния мехур и матката;
• деформация на маточната кухина от миоматозен възел или вътрематочна преграда;
• повишен тонус на матката;
• сегментарна контракция на миометриума.
От друга страна, за да се избегнат диагностични грешки, трябва да се вземат предвид и техническите трудности при идентифицирането на два или повече ембриона в едно фетално яйце (с моноамниотични близнаци). Изключително рядко е възможна комбинация от маточна и извънматочна (най-често тубарна) локализация на феталните яйца.
Ехографското откриване на жълтото тяло в яйчника има определена прогностична стойност при установяване на зиготността Ако жълтото тяло се открие и в двата яйчника, двуяйчните близнаци могат да бъдат диагностицирани още в ранните етапи на бременността. В същото време откриването на жълто тяло само в един яйчник не позволява установяване на зиготност.
Сонографията на многоплодна бременност през II и III триместър на бременността е опростена по определен начин и се счита за надеждна, когато се получават в една равнина (проекция) изображенияна два или повече плода, глави, хобот или задните части на плода и др.
Има трудности при ултразвуковата диагностика в края на бременността (или по време на раждането), когато главата на един от плода е локализирана в тазовата кухина. Трудно е и за визуализиранеедна равнина на сканиране на три или повече плода, което може да доведе до погрешна диагноза на близнаци вместо на тризнаци. В тази връзка най-често техният образ се получава на две или три ехограми.
Фиг. 12.8. Ехограми. Фалшива снимка на две кухини в матката.
Особени трудности възникват при ехографската диагностика на отдавна замразен, неразвиващ се един плод от близнаци („хартиен плод“), както и при наличие на сиамски близнаци. В тези случаи са необходими повторни изследвания.
Диагностиката на положението и предлежанието на плода е особено важна преди раждането, за да се избере оптималният метод на раждане и е от малко практическо значение в ранните етапи на бременността. Установяването на относителното положение на плода се основава не само на визуализацията на главите им, но и на определянето на ориентацията на надлъжната им ос, локализацията на телата.
Най-често при близнаците плодовете са разположени в надлъжно положение (двата в главата, единият в главата, а другият в тазовата позиция, и двата в седалищно предлежание).
По-рядко има комбинация от надлъжно и напречно разположение или само напречно разположение на плода (фиг. 12.9).
Ултразвуковата диагностика дава възможност за получаване наобективни фетометрични критерии за динамично проследяване на растежа и развитието на плода. В края на 1-ви и началото на 2-ри триместър на бременността най-често няма разлики между размера на самите плодове и фетометричните показатели, характерни за едноплодна бременност.
Започвайки от втората половина на бременността, фотометричните разлики от едноплодната бременност се проявяват главно по отношение на размера на главата (BDP) и средния диаметър на корема на плода.
Трябва да се има предвид възможността за IUGR и неравномерно(дисоциирано) развитие на плодовете и следователно нееднаквите им размери.
В този случай е възможно наличието на фетална хипотрофия както с тяхната дисоциация, така и без дисоциация, както и физиологичното развитие на един плод и хипотрофия на втория.
Критериите за дисоциирано развитие на близнаци по време на бременност по-близо до термина на раждане или непосредствено след раждането им включват:
• разликата в теглото на плода - е 15-20% от масата на по-големия плод, или 500 g или повече;
• разликата в стойностите на BDP е повече от 6 mm;
• разликата в дължината на бедрената кост е повече от 5 mm;
• разликата в стойностите на дължината на обиколката на корема - е 20 mm или повече.
Допълнителни диагностични признаци са: олигохидрамнион и нарушена ФПК според Доплерова сонография.
Ултразвуковата плацентография с многоплодна бременност разкрива:
• наличието на преграда между амниотичните кухини (плодници).
Фиг. 12.9. Опции за местоположението на плода с близнаци.
а - двата плода в предлежание; б - единият плод в главата, другият в седалищното предлежание;