Ендоваскуларно лечение на хронична коронарна болест на сърцето при пациенти на възраст над 70 години -
Таблица на дисертация Малевани, Михаил Владимирович :: 2008 :: Москва
СПИСЪК НА УСЛОВНИТЕ СЪКРАЩЕНИЯ.
ГЛАВА 1. ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА.
1.1. Патофизиология и патогенеза на хроничната исхемична болест на сърцето.
1.2. Характеристики на лекарствената терапия на хронична коронарна болест на сърцето при пациенти на възраст над 70 години.
1.3. Хирургично лечение на ИБС. Възрастови аспекти.
1.4. Възможности и перспективи за ендоваскуларно лечение на хронична коронарна артериална болест при пациенти на възраст над 70 години.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
2.1. Клинични характеристики на пациентите.
2.3. Техника на ангиопластика и стентиране.
2.4. Критерии за оценка на успеха на перкутанните интервенции.
ГЛАВА 3. НЕЗАБАВНИ РЕЗУЛТАТИ.
ГЛАВА 4. ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ.
ГЛАВА 5. ОБСЪЖДАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ.
В началото на ХХІ век сърдечно-съдовите заболявания продължават да заемат водещо място в структурата на смъртността в индустриализираните страни [12,9,16,53]. Освен това в повече от 90% от случаите смъртта от сърдечно-съдови заболявания се дължи на коронарна болест на сърцето и мозъчен инсулт [26]. ИБС представлява приблизително една трета от всички смъртни случаи в цивилизованите страни по света, което е повече от 1 милион годишно [33].
В ОНД, според RKNPK на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, коронарната артериална болест се открива при 19,5% от мъжете на възраст 50-59 години. Годишният леталитет от коронарна артериална болест варира от 5,4 до 11,3% и зависи от броя на засегнатите артерии и тежестта на коронарната атеросклероза. Така че, при стенозираща атеросклероза на една коронарна артерия, смъртността е 1,6 - 6,6%, две - 6,4-13,7%,и три - 9-16,7% [14]. В България през 2006 г. сърдечно-съдовите заболявания са причина за повече от половината смъртни случаи – 864,8 (56,9%) от 1520,6 на 100 000 души население, а смъртността от коронарна болест е 426,5 (28,0%) случая [9, 11]. Материалните разходи, свързани с това заболяване, също са колосални - например в САЩ през 1995 г. разходите за стационарно лечение на пациенти само с една форма на коронарна артериална болест - стабилна ангина пекторис - надхвърлят 15 000 000 000 долара, като тази огромна сума не включва нито разходите за лечение на остри нарушения на коронарното кръвообращение (сравними по размер), нито финансови загуби поради временна нетрудоспособност или увреждане [87]. Всички тези данни ясно обясняват продължаващата актуалност на изучаването на различни аспекти на лечението на коронарната болест.
През последното десетилетие в икономически развитите страни ясно се оформи демографска промяна към увеличаване на по-възрастните групи от населението - застаряването на населението. Броят на възрастните хора се увеличава с 2,4% годишно. Демографски анализ на възрастовата структура на българското население от 1959 до 1998 г. разкрива увеличение на дела на хората над 60 години от 9% на 17,8%. Според някои прогнози до 2020 г. броят на възрастните хора и хората в напреднала възраст ще нарасне до 1 милиард души [18,33,35]. Исхемичната болест на сърцето е водеща причина за смърт при хора над 65 години, както мъже, така и жени [33]. Приблизително 80% от фаталните инфаркти на миокарда и 75% от всички смъртни случаи от коронарна артериална болест се срещат при пациенти в напреднала и сенилна възраст [18].
С възрастта такива физиологични показатели като бъбречни легла и креатининов клирънс, максималната сърдечна честота и, следователно, сърдечния дебит по време на тренировка и толерантността къмглюкоза и клетъчен имунитет. Освен това има тенденции към намаляване на белодробния капацитет и намаляване на чистата телесна маса. Изчезването на много функции, което преди се смяташе за резултат от стареенето, всъщност се дължи на начина на живот, навиците, хранителните навици и излагането на фактори на околната среда [21, 22, 33, 118].
Началният етап в лечението на коронарната болест е консервативната терапия, която и до днес играе важна роля в лечението на това заболяване. Изследването на патоморфологичните и патофизиологичните аспекти на еволюцията на атеросклеротичната плака, идентифицирането на различни клинични форми в рамките на диагностиката на коронарната болест на сърцето доведоха до значителен напредък в медицинското лечение на това заболяване [36, 43]. Въвеждането в клиничната практика на лекарства като ацетилсалицилова киселина, нитрати, бета-блокери по едно време бележи пробив в лечението на пациенти с коронарна артериална болест [36,85]. Употребата на хепарин и тромболитични лекарства при остри коронарни нарушения на кръвообращението, въздействието върху рисковите фактори и „агресивната“ употреба на липидопонижаващи лекарства също значително подобряват резултатите от медицинското лечение на коронарната артериална болест [36, 43, 53, 85, 92].
Въпреки това, ефективността на консервативното лечение зависи от обема и степента на коронарната лезия и при повечето пациенти може само леко да облекчи симптомите без значително подобрение в хода и прогнозата на заболяването. Разработването и подобряването на терапевтичните мерки, насочени към намаляване на заболеваемостта и смъртността от коронарна артериална болест, остават най-належащите проблеми на съвременната кардиология [36, 85, 92].
Един от водещите и най-ефективни методи за предотвратяване на усложнения и фатален изходрезултатите, както и подобряването на качеството на живот на пациенти с коронарна артериална болест, е директна миокардна реваскуларизация чрез хирургични или ендоваскуларни средства.
Исторически първият метод за директна реваскуларизация на миокарда е операцията за присаждане на коронарен артериален байпас. За първи път такава операция с извършване на каротидно-коронарна анастомоза е извършена от W. Mustard през 1953 г. [171], а през 1958 г. W. Longmayar е първият, който използва вътрешната гръдна артерия като автоартериален кондуит за лечение на сложна ендартеректомия от дясната коронарна артерия [182].
Първата операция за присаждане на коронарен артериален байпас с използване на автовена като проводник е извършена от M. De Beki и E. Garrett през 1964 г. също и за преодоляване на усложнението (пресичане на артерията) при ендартеректомия от предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия [84]. Първият елективен аорто-коронарен байпас е извършен през 1962 г. от D. Sabiston с помощта на автовенозен кондуит и без изкуствено кръвообращение [137]. През 1964 г. V.I. Колесов извърши серия от успешни операции на коронарен байпас без кардиопулмонален байпас, използвайки вътрешната млечна артерия като автоартериален кондуит [23]. През следващите години, въз основа на голям брой нерандомизирани и рандомизирани проучвания, беше доказана високата незабавна и дългосрочна ефективност на коронарния байпас при лечението на обструктивна атеросклероза на коронарните артерии на сърцето. Методът е широко разпространен - през последните години в света се извършват над 1 500 000 операции на коронарни артерии годишно [11, 53, 76, 75, 160, 178]. Въпреки това, този изключително ефективен вид лечение има редица характеристики, които го правят по-малко привлекателен както за лекарите, така и заа за пациентите е сериозна хирургична интервенция, свързана с периоперативна травма и възможни усложнения, необходимост от дълъг период на хоспитализация и последваща рехабилитация [77, 78].
Увеличаването на дела на пациентите с висок периоперативен риск изостря проблема за подобряване на резултатите от директната миокардна реваскуларизация. В същото време рискът от коронарен байпас е по-висок в групата на пациентите в напреднала и сенилна възраст. Комбинацията от следните рискови фактори за хирургично лечение: комбинирана съпътстваща патология, сложни форми на коронарна артериална болест с намалена контрактилна функция на лявата камера, множество лезии и калцификация на коронарното легло преди коронарен байпас, изисква търсене за намаляване на инвазивността на хирургичното лечение при пациенти от тази възрастова група [14].
Основните фактори, ограничаващи неговата ефективност, са възможността за постигане на адекватна реваскуларизация и процеса на рестеноза в дългосрочен план. Честотата на рестенозата е максимална през първите 6-9 месеца и варира в различните групи пациенти от 5-10% до 50-60% [98, 104, 103, 139, 174, 175]. Въвеждането на стентове, излъчващи лекарство в клиничната практика, подобри дългосрочните резултати от ендоваскуларните интервенции, включително при лечението на пациенти с мултифокални атеросклеротични лезии на коронарното легло [50]. Понастоящем широко се използват две ендопротези с антипролиферативно покритие - стентът Cypher (покритие с лекарство от рапамицин) от Cordis, Johnson & Johnson (САЩ) [53, 130, 133] и стентът Taxus (покритие с лекарство от паклитаксел) от Boston Scientific (САЩ) [181, 176, 177]. Резултати от първите рандомизирани проучваниясвидетелстват за високата ефективност на тези стентове за намаляване на честотата на рестенозата и повторните интервенции в дългосрочен период при пациенти с коронарна артериална болест [50, 130," 129, 135, 181, 184].
Въпреки това остават нерешени редица въпроси, свързани с определянето на най-безопасния и ефективен обхват на ендоваскуларните интервенции, възможността за подобряване на дългосрочните резултати и оценката на възрастовия фактор по отношение на ограничаване на ендоваскуларната миокардна реваскуларизация. Настоящата работа е посветена на решаването на поставените въпроси.