Епизодична атаксия тип 1 - клиника, диагностика, лечение
Епизодичните (периодични, пароксизмални) атаксииса много специална и генетично хетерогенна група от наследствени атаксии. За разлика от други форми, при епизодичната атаксия, координационните нарушения не са постоянни, а се характеризират с повтарящи се пароксизмални епизоди с различна продължителност и интензивност, често в комбинация с други симптоми (Gancher S., Nutt J.).
От патогенетична гледна точка епизодичните атаксии (като някои други пароксизмални неврологични синдроми) са каналопатии - заболявания, причинени от мутации в гените на протеинови субединици на различни йонни канали (Illarioshkin S.N. et al., Jurkat-Rott K. et al.). По този начин пароксизмалните прояви на тези заболявания се основават на нарушение на клетъчните механизми на пропускливост и възбудимост на мембраните на невроните, скелетните мускули и кардиомиоцитите.Епизодичните атаксииса първият пример за каналопатии, при които е показана патология на йонните канали в мозъка.
Епизодична атаксия тип 1 (MIM 160120)
Epic Taxia Тип 1е описан за първи път от D.van Dyke et al. през 1975 г. Типът на наследяване е автозомно доминантно. Заболяването започва най-често през 2-то десетилетие от живота, въпреки че е възможна поява на симптоми и в ранна детска възраст. Епизодичната атаксия-1 се характеризира с краткотрайни (от няколко секунди до няколко минути) остри епизоди на церебеларна атаксия, придружени от гадене, повръщане, замаяност, двойно виждане, дизартрия, понякога зрителни нарушения като усещане за "замъгляване на обекти" и др. (van Dyke D. et al., Gancher S.T., Nutt J.G., Brunt E.R.P., van Wfeerden T.W.).
Атаките могат да бъдат провокирани от резкидвижения(кинезигенен тип пароксизми), страхи други емоционални фактори, калорична вестибуларна стимулация. Пристъпите на атаксия често се повтарят няколко пъти на ден. Характеризира се с намаляване на честотата и тежестта на пристъпите през годините; понякога гърчовете изчезват напълно, когато детето достигне юношеска възраст или по-възрастно.
В допълнение къмтипичните атактични пароксизми, втората най-важна характеристика на тази форма на епизодична атаксия е широко разпространената миокимия в лицевите (особено периорбиталните) мускули, дисталните части на ръцете и други мускулни групи, които също се откриват в междупристъпния период. Оттук и второто име на тази форма е епизодична атаксия с миокимия.
Миокимия(невромиотония) са „вълнообразни“ и относително дълги контракции на отделни снопчета скелетни мускули, наподобяващи големи фасцикулации, но много по-бавни от последните. Позата на ръката на пациента по време на миокимични изхвърляния може да наподобява карпален спазъм. Миокимията се проявява независимо от пристъпите на атаксия, обикновено около 12-годишна възраст.
Трябва да се отбележи, чемиокимияможе да не бъде открита при всички пациенти с епизодична атаксия-1: при някои пациенти те липсват, а в някои случаи остават леки и изискват значителен клиничен опит и електрофизиологично потвърждение за откриването им. Предполага се, че миокимичната активност е резултат от множествено пароксизмално генериране на импулси в периферните нерви (Brunt E.R.P., van Weerden T.W.).
Припациенти с епизодична атаксия-1може също да се забележи неритмичен постурален тремор на главата, ръцете и краката. В редки случаи могат да се появят парциални или генерализирани епилептични припадъци.гърчове (Zuberi S. et al.). Известните до момента невроморфологични промени при епизодична атаксия-1 засягат само нервно-мускулния сегмент: биопсия на стомашно-чревния мускул и други скелетни мускули разкрива признаци на денервация, както и удебеляване на мускулни влакна (van Dyke D. et al.).
ЕМГ изследването при пациентис епизодична атаксия тип 1 е много ценно за потвърждаване на миокимичния феномен: обикновено в покой, изследването с игла на скелетните мускули разкрива непрекъсната спонтанна мускулна активност (миотонични разряди) със скорост около 10 за секунда. Тези промени могат да бъдат по-изразени, когато са провокирани от исхемия на крайник или хипервентилация (Jen J.C, Baloh R.W.). ЯМР изследването, като правило, не разкрива патология от страна на централната нервна система.
Епизодичната атаксия-1се причинява от различни точкови мутации в гена на калиевия канал (KCNA1), разположен на хромозома 12p13 (Browne D. ct al.). Патофизиологичната основа на пароксизмите е намаляване на калиевия ток от клетката по време на потенциал на действие и нарушение на калий-зависимата реполяризация на невронната мембрана.
Тъй като се отбелязва значителнаекспресия на гена KCNA1 в кошничковите клетки на малкия мозък, се предполага, че атаките на атаксия са свързани с нарушение на моторния контрол поради дисбаланс между инхибиторните и възбуждащите медиаторни пътища (Jurkat-Rott K. et al.). Интересно е да се отбележи, че мутации в гена KCNAI са идентифицирани в отделни семейства с автозомно доминантна миокимия, но без епизоди на атаксия (Eunson L.H. et al.), което демонстрира значителна фенотипна вариабилност на разглежданото заболяване.
Директна ДНК диагностика на епизодична атаксия-1въз основа намутационният скрининг на гена KCNAI е възможен в специализирани лаборатории, но все още не е използван в рутинната практика.
Лечението на епизодична атаксия-1включва назначаването на фенитоин или карбамазепин в средни терапевтични дози, което позволява на повечето пациенти да постигнат задоволителен контрол върху честотата и тежестта на атактичните пароксизми. Характерно е, че ацетазоламид, лекарството на избор за тип 2 епизодична атаксия, обикновено не е ефективен при пациенти с епизодична атаксия-1.