Фтизиатрия - Страница 20
Ориз. 9.12. Подостра дисеминирана белодробна туберкулоза. Фокални сенки в горната и средната част на двата бели дроба. Рентгенова снимка в директна проекция.
белия дроб и медиастинума често показват значително уголемени, втвърдени, частично калцирани лимфни възли.
При хронична дисеминирана белодробна туберкулоза промените на рентгеновата снимка са много разнообразни. Характерна особеност е субтотална или тотална относително симетрична полиморфна фокална дисеминация (фиг. 9.14).
Множеството фокални сенки имат различен размер, форма и интензитет, което се дължи на различни рецепти за образуване на фокуси. В горните и средните части на белите дробове фокалните сенки са по-големи, те са много повече, отколкото в долните. Няма тенденция към сливане на огнища. Симетрията на промените, открити на рентгенограмата, се нарушава с появата на нови лезии. При някои пациенти в двата белия дроб се виждат кухини на гниене под формата на тънкостенни пръстеновидни сенки с ясни вътрешни и външни контури - така изглеждат щамповани или очила кухини (фиг. 9.15, 9.16).
В горните отдели на двата белия дроб белодробният модел е усилен, деформиран и има мрежест*клетъчен характер поради тежка интерстициална фиброза. Ясно се виждат двустранни кортико-апикални плеврални слоеве (швартовки). В базалните области белодробният модел е изчерпан, прозрачността на белодробната тъкан се увеличава поради викарния емфизем. Отбелязва се хоризонталното разположение на ребрата и долната позиция на куполите на диафрагмата. Във връзка с фиброза и намаляване на обема на горните дялове на сянката на корените на белите дробове, sim *
Ориз. 9.13. Подостра дисеминирана белодробна туберкулоза. Големи фокални сенки в белите дробове.
а - рентгенова снимкадиректна проекция; б — КТ.
метрично издърпано нагоре (симптом на "плачеща върба"). Сянката на сърцето на рентгенограмата има средно положение, а напречният му размер в областта на големите съдове е стеснен ("капково сърце") (фиг. 9.17).
Остатъчните промени след подостра и хронична дисеминирана белодробна туберкулоза на рентгенови снимки са под формата на множество фокални сенки с висока интензивност в двата бели дроба (фиг. 9.18).
Бавното прогресиране на хроничната дисеминирана туберкулоза често води до образуване на фиб*
Ориз. 9.14. Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза. Полиморфни фокални сенки в двата бели дроба. Рентгенова снимка в директна проекция.
розов * кавернозен процес. На фона на груби фиброзни промени и полиморфни огнища на бронхогенна дисеминация се появяват големи каверни, които са стабилни по размер (фиг. 9.19).
Сложният ход на всички форми на дисеминирана белодробна туберкулоза с развитието на лобуларна казеозна пневмония се характеризира с появата в двата бели дроба на много големи (от 5 до 10 mm в диаметър) фокални сенки с неправилна форма без остри очертания. Добре откритите огнища приличат на снежни люспи. Често огнищата се сливат с
Ориз. 9.15. Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза. Полиморфни огнища и кухини в двата белия дроб. CT.
Ориз. 9.16. Щамповани каверни при дисеминирана туберкулоза. CT.
образуване на огнища и големи конгломерати. Рентгеновата картина с лобуларна казеозна пневмония често се нарича "виелица" в белите дробове. С топенето на зоните на казеозна некроза и образуването на казеозни * некротични * огнища на кухини в двата белия дроб се откриват пръстеновидни сенки с различни диаметри.
Ориз. 9.17.„Капково сърце” при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза. Рентгенови снимки на белите дробове в директна проекция (опции).
Ориз. 9.18. Множество фокални сенки с висок интензитет като резултат от подостра дисеминирана белодробна туберкулоза. Рентгенова снимка в директна проекция.
Биохимичното изследване на кръвта при дисеминирана белодробна туберкулоза понякога разкрива признаци на надбъбречна недостатъчност под формата на намаляване на глюкокортикоидната фракция и увеличаване на производството на минералкортикоиди. Възможни нарушения на секрецията на прогестерон, тестостерон и други хормони, които могат да повлияят на клетките, участващи в имунния отговор.
Изследването на дихателната функция при пациенти с дисеминирана белодробна туберкулоза разкрива вентилационни нарушения, предимно от рестриктивен характер. Те се причиняват от широко разпространени морфологични промени в белите дробове и туберкулозна интоксикация. При изследване на пациенти обикновено се отбелязва повишаване на дихателната честота, намаляване на VC, намаляване на съдържанието на кислород в артериалната и венозна кръв. Коефициентът на използване на кислорода е значително под нормата.
При хронична дисеминирана белодробна туберкулоза, наред с рестриктивния тип вентилационна недостатъчност, може да се развие обструктивна вентилационна недостатъчност поради честите усложнения на хроничната
Ориз. 9.19. Фиброзна*кавернозна туберкулоза като резултат от дисеминирана белодробна туберкулоза. Рентгенови снимки на белите дробове в директна проекция (опции).
ски обструктивен бронхит. При тези пациенти, като правило, има признаци на хронично cor pulmonale. ЕКГ разкрива увеличение, разширяване и деформация на P вълната във II и III отвеждания, с ехокардиография - увеличаване на дебелината на стената и обема на дяснатавентрикул.
За да се потвърди диагнозата дисеминирана белодробна туберкулоза, клиничните, рентгенологичните и лабораторните данни често не са достатъчни, така че е необходимо морфологично потвърждение. Ако това е невъзможно в клинични условия, се прибягва до молекулярно*биологична диагностика (PCR със специфичен за MBT праймер). Използва се и диагностична терапия ex juvantibus.
Диференциална диагноза. Голямо разнообразие
клиничните и рентгенологични прояви на дисеминирана белодробна туберкулоза налага диференциална диагноза с много други дисеминирани лезии.
Трябва да се има предвид, че фактори, причиняващи дисбаланс на имунологичните механизми, могат да бъдат открити при много пациенти с дисеминирана белодробна болест, не само от туберкулоза, но и от нетуберкулозна природа.
Клиничните прояви при дисеминирани белодробни лезии с различна етиология са доста монотонни - това е задух, кашлица
хой или с малко количество храчки, рядко хемоптиза. Симптомите на белодробно увреждане често се комбинират с повече или по-малко изразени прояви на синдром на интоксикация. С обективен клиничен преглед на пациента, анализ на лабораторни и радиологични данни често не е възможно да се изясни диагностичната ситуация.
Най-често дисеминираната белодробна туберкулоза трябва да се диференцира от саркоидоза в стадий II, карциноматоза, двустранна неспецифична фокална пневмония, силикоза, идиопатичен фиброзиращ алвеолит, хистиоцитоза X, хемосидероза, конгестивен белодроб, дължащ се на сърдечна патология и някои системни заболявания. Необходимо е също така да се има предвид възможността за лекарствени,септични, ревматични и травматични лезии на белите дробове.
Множество малки метастази на злокачествен тумор в белите дробове (карциноматоза) в повечето случаи се наблюдават при пациенти, които вече са били оперирани или са получили друго лечение за рак. Но понякога белодробните метастази се откриват по-рано от първичния тумор.
Основните клинични прояви на карциноматозата са упорита суха кашлица и непоносим задух. Състоянието на пациента обикновено се влошава прогресивно. Рентгеново изследване разкрива плътен дребноогнищен *
Разпространение на Vuyu в белодробните полета. Фокусите са с ясни и равни контури, без тенденция към сливане и разпадане. За разлика от туберкулозните, те са по-големи и мономорфни. При съмнение за карциноматоза е необходимо да се изследват стомаха, млечните жлези, бъбреците, дебелото черво, щитовидната жлеза, простатата и панкреаса, половите органи, за да се идентифицира първичният тумор. В случаите, когато е необходимо да се потвърди диагнозата, за да се получи биопсия, по-добре е да се използва отворена белодробна биопсия чрез мини-торакотомия.
Двустранната неспецифична фокална пневмония се различава от дисеминираната туберкулоза с по-изразени симптоми на респираторно увреждане. Отбелязват се кашлица, мукопурулентни храчки, множество сухи и влажни хрипове, шум от плеврално триене. Броят на фокалните сенки в белите дробове, открити на рентгеновата снимка, обикновено е относително малък, сенките на корените на белите дробове могат да бъдат увеличени. Бактериологичното изследване на храчките разкрива растежа на неспецифична микрофлора. Антибактериалната терапия бързо води до подобряване на състоянието и положителна радиологична динамика.
Диференциална диагноза на дисеминирана туберкулоза, саркоидоза IIстадий, карциноматоза, двустранна фокална пневмония е представена в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Диференциална диагноза на дисеминирана туберкулоза, саркоидоза II стадий, карциноматоза, двустранна фокална пневмония