| 1. Какво е "по-добро от всяко богатство"?Почешете се където ви сърби.
2. Дефинирайте сърбежа.Сърбежът е болезнено гъделичкащо усещане, което предизвиква нуждата от почесване и е най-честият и неприятен симптом на възпалителни кожни заболявания.
3. Сърбежът лека болка ли е, или това са две различни неща?Нервните окончания в кожата участват в предаването на усещанията за допир, температура, болка и сърбеж. Въпреки че болката и сърбежът се предават по едни и същи невронни пътища (спиноталамичния тракт в гръбначния мозък), сега се смята, че те са отделни и отделни усещания. И ето причините: • Сърбежът ви кара да искате да се почешете, болката ви кара да се отдръпнете • Морфинът облекчава болката, но понякога причинява сърбеж. Обратно, известно е, че nalox-sleep намалява сърбежа, но понижава прага на болка • Сърбежните дразнители действат близо до или на кръстовищетодерма и епидермис; болка възниква в нервни окончания, разположени по-дълбоко в кожата • Сърбеж и болка може да се усетят едновременно в една и съща област на кожата
4. Кой е типичният химически медиатор на пруритус?Хистамин. Ефективността на антихистамините срещу сърбеж при уртикария силно предполага, че хистаминът може да причини сърбеж. Въпреки това, антихистамините са неефективни при много други заболявания, придружени от сърбеж, следователно има други медиатори. Известно е, че например причинява сърбеж веществото Р. Капсаицинът (използван срещу болка и сърбеж при невралгия след херпес) действа като намалява отделянето на невропептидното вещество Р от демиелинизираните сензорни влакна на С-невроните.
5. Откъде да започнете лечението на пациент с оплаквания от сърбеж?На първо място е необходимо да се установи дали пациентът има кожни лезии, свързани със сърбеж, тъй като това ще определи посоката на последващото изследване. Дори ако, според пациента, няма лезии по кожата, сърбящите области трябва да бъдат изследвани, за да се определи наличието или отсъствието на първични кожни лезии (например петна, везикули) или вторични. Вторичните лезии в резултат на прекомерен сърбеж (улцерация или екскориация) или триене на кожата (лихенификация) могат да скрият първичната кожна лезия. При наличие на първични лезии, лекарят диагностицира заболяването въз основа на тяхната морфология (напр. папулосквамозни, булозни). При липса на такива, сърбежът се счита за първичен процес без първични кожни лезии.
6. Какви кожни заболявания с първични кожни лезии се характеризират със силен сърбеж?Реакция на ухапвания от членестоноги, лихен планус, херпетиформен дерматит, булозенпемфигоид, алергичен контактен дерматит, лекарствен обрив. Всички тези заболявания могат да причинят доста силен сърбеж. Често са придружени от специфични лезии на характерните за тях места.
7. Пациентът съобщава, че съпругата/съпругът също се оплаква от сърбеж. Какво трябва да се има предвид на първо място?Такива оплаквания често показват паразитно заболяване, а именно краста или пубисна педикулоза. Обикновено цялото семейство е заразено с краста, особено ако в него има малки деца. Характерна първична лезия е курсът на крастата. Пасажите понякога се виждат трудно, но обикновено се намират по флексорните повърхности на китките, между пръстите, върху пениса. Могат да присъстват и други кожни лезии: везикули, папули, пустули и екскориации. Жените често се оплакват от сърбеж около зърната. Отличителна черта на крастата е остър сърбеж през нощта. За потвърждаване на диагнозата крастата се изстъргва със скалпел и препаратът се проверява за наличие на акари, техните яйца и изпражнения. Ако и двамата съпрузи покажат сърбеж в гениталната област, пациентът трябва да се провери за срамни въшки(Phthirus pubis)и гниди по космите в срамната област. Педикулозата на пубиса е една от най-заразните болести, предавани по полов път. Вероятността от заразяване след само един контакт със заразен партньор е 95%. Повече от 1/3 от пациентите, наред със срамните въшки, имат и друго заболяване, предавано по полов път.
8. Какви въпроси трябва да бъдат зададени на пациент, оплакващ се от сърбеж, ако няма първични кожни лезии?1. Чувствате ли сърбеж на определени места или по цялото тяло? 2. Кога сърбежът ви притеснява най-много (например през нощта, в стресови ситуации)? 3. какколко дълго продължава сърбежът? 4. Сърбежът свързан ли е със специфични дейности (като миене)? 5. Как пациентът почиства кожата? По-специално, миете ли се твърде много, използвате ли сапун, който дразни кожата ви, използвате ли прекалено гореща вода или търкате кожата си твърде силно? 6. Какъв материал носи пациентът? 7. Има ли пациентът контакт с нещо/някой, който причинява сърбеж (като фибростъкло или животински акари) по време на работа? 8. Какви лекарства, особено нови, приема пациентът? 9. Какво е общото здравословно състояние на пациента? 10. Пациентът пътувал ли е в чужбина? 11. Пациентът отглежда ли домашни любимци?
9. Какво е важно да се обърне внимание при преглед на пациент със сърбеж, но без първични или само вторични кожни лезии?Важно е да се установи дали пациентът има лимфаденопатия или хепатоспленомегалия, тъй като лимфомите могат да бъдат придружени от сърбеж. При наличие на клинични показания е препоръчително да се извърши ректален преглед и (при жени) изследване на тазовите органи, за да се изключат злокачествени образувания. Сърбежът без кожен обрив понякога е индикатор за HIV инфекция, често придружен от орална кандидоза и лимфаденопатия.
12. Какво е "сърбежен обрив"?Сърбежът е толкова неразделна част от атопичния дерматит, че диагнозата активенатопичен дерматитне може да бъде направена без изследване на историята на сърбежа. Триадата на атопията също включваалергичен риноконюнктивит и астма.Често се отбелязва и фамилният характер на заболяването. Първичните лезии обикновено не се виждат, но често се наблюдава лихенификация, тъй като пациентът постоянно сърби. Етиологията на сърбежа не е установена във всички случаи, но появата му се улеснява отчасти от повишена реакция къмдразнители (например детергенти). Понякога пациентите имат повишени нива на IgE в кръвта, но този симптом е нетипичен.
13. Пациентът се оплаква от "сърбеж на вълна" или "алергия към вълна". От какво е болен?Най-вероятно атопичен дерматит. Вълнените влакна са покрити с малки люспи, които, гледани под микроскоп, ги правят да изглеждат като шишарки. Вълната може да раздразни кожата на здрав човек, но нейният ефект е особено голям върху "атопичната" кожа. Записано е, че при пациенти с атопичен дерматит вълната провокира сърбеж в 91% от случаите, тоест не много по-малко от най-активните дразнители - силна топлина и пот, които заедно дават 96%. Този проблем може лесно да се реши, като не носите вълнено облекло или като носите памук под него.
15. Какво е "бъбречен пруритус"?Това е следствие от хронична (но не остра) бъбречна недостатъчност. Появата на сърбеж при пациенти, лекувани с диализа, се среща в 41-86% от случаите. Пациентите на хемодиализа страдат от него по-често от тези, които използват хронична амбулаторна перитонеална диализа. Етиологията на този тип пруритус е неясна, но се засилва с влошаване на бъбречната функция. Диализата има малък ефект върху сърбежа, като подобрение се наблюдава само при 11% от пациентите в рамките на 6 месеца след започване на диализа. Такъв сърбеж обикновено има пароксизмален характер и може да бъде общ или локален. Терапията включва перорален активен въглен, холестирамин или ултравиолетово облъчване. Тези мерки, разбира се, имат ефект, но пълното излекуване на сърбежа в такива случаи се гарантира само чрез трансплантация на бъбрек.
16. Възможно ли е да се определи "общ знаменател" за сърбежа при чернодробно заболяване? Има ли сингълефективен тест за потвърждаване на етиологията му?При чернодробно заболяване "общият знаменател" за пруритуса ехолестаза,или запушване на жлъчните пътища. Най-добрият тест за определянето му е кръвен тест за алкална фосфатаза. Съдържанието на аланин аминотрансфераза в кръвта обикновено също се повишава. Холестеролът и билирубинът са над нормата. Блокирането на каналите в черния дроб възниква по много причини, включително първичен склерозиращ холангит, първична цироза на жлъчните пътища, обструктивна холедохолитиаза, карцином, запушващ жлъчните пътища, хроничен хепатит С, холестаза на бременността и ефектите на някои лекарства.
18. Посочете лекарствата, които причиняват запушване на жлъчните пътищаХлорпропамид, толбутамид, фенотиазини, орални контрацептиви, анаболни стероиди и еритромицин естолат, както и алопуринол и нитрофурантоин.
19. Какво злокачествено заболяване на кръвта може да показва сърбеж?Развитието на болестта на Ходжкин, понякога 5 години преди появата на клинично значими признаци на заболяването. Сърбежът е непоносимо силен и продължителен, по-рядко пациентите се оплакват от усещане за парене. Преглед на 10 проучвания на болестта на Ходжкин показа, че сърбежът е отбелязан при 35% от пациентите в един или друг момент от заболяването, при 15% откриването на заболяването е предшествано от сърбеж самостоятелно или от комбинацията му с други симптоми, а при 7% сърбежът е единственият симптом. Някои смятат, че острият персистиращ генерализиран сърбеж показва лоша прогноза при болестта на Ходжкин. Силен сърбеж се наблюдава само при 5% от страдащите от това заболяване. Най-добрата терапия за сърбеж при болестта на Ходжкин е лечението на лимфома.
20. Какви са характеристиките на сърбежа при истинска полицитемия?Най-типичният симптом е сърбеж след вземане на гореща вана или при рязка промяна на температурата. В групата пациенти с полицитемия вера сърбежът е открит в 70%случая. Сърбеж също се наблюдава при миелопролиферативни заболявания, болест на Ходжкин и хипереозинофилен синдром. Лечението на този симптом се състои в лечението на основното заболяване.
21. Какъв процент от пациентите с увеличена щитовидна жлеза имат оплаквания от генерализиран сърбеж?Уголемяването на щитовидната жлеза може да причини генерализиран сърбеж при 4-11% от пациентите. Понякога оплакванията от сърбеж са първият признак за това заболяване.
