Характеристики на клиниката и диагностиката на ранния невросифилис на съвременния етап
Заболеваемостта от сифилис на нервната система нараства с около 15-25% годишно.
Понастоящем няма патогномонични симптоми при диагностицирането на ранния невросифилис и неговите клинични форми.
Има ранен невросифилис и късен невросифилис. Това подразделение на невросифилис е условно: ранният невросифилис може да се развие много години след заболяването със сифилис, заедно с това, особено при заразяване с ХИВ, има случаи на ранна проява на табопарализа и дорзална тахикардия.
В момента в ранния невросифилис има:
1) асимптоматичен невросифилис;
2) сифилитичен менингит
3) менинговаскуларен невросифилис.
О. К. Шапошников и И. И. Мавров дават разширена клинична класификация:
1) латентен или латентен сифилитичен менингит;
2) базален менингит или менингевритна форма на сифилитичен менингит;
3) остър генерализиран или манифестен сифилитичен менингит;
4) сифилитична хидроцефалия;
5) сифилитичен менингомиелит;
6) ранен менинговаскуларен сифилис.
По този начин редица разпоредби остават спорни - дали има ранен невросифилис или е невросифилис като цяло, дали да се изолира асимптоматичен ранен невросифилис или не.
Широкото използване на антибиотична терапия доведе до забележим патоморфизъм на сифилис, който в момента се проявява с атипични и олигосимптомни лезии на нервната система.
Асимптоматичен невросифилис. Тази форма се характеризира с липсата на клинични неврологични симптоми. Диагнозата се основава на изследване на CSF, което разкрива повишено ниво на протеин, положителен RW и VDRL.Промени в един или повече от тези показатели се откриват при 20-30% от пациентите с нелекуван сифилис след 2 години от хода на заболяването. Рискът от прогресиране на асимптоматичен невросифилис и прехода му към симптоматичен е 2-3 пъти по-висок при кавказците, отколкото при чернокожите и 2 пъти по-висок при мъжете, отколкото при жените
Латентен или асимптоматичен сифилитичен менингит.
Най-честата форма на ранен невросифилис. При първичен сифилис асимптоматичен менингит се наблюдава в 4% от случаите, при вторичен пресен - в 15-25%, при вторичен рецидивиращ - в 30-50%.
По правило няма клинични симптоми. Понякога се наблюдават главоболие, замайване. Диагнозата латентен менингит при пациенти с ранен сифилис се установява чрез промени в цереброспиналната течност.
Менингоневритична форма на сифилитичен менингит или базален менингит се среща в 10-20% от всички случаи на ранен невросифилис. Тече нежно. Отбелязват се леки менингеални симптоми: главоболие, по-лошо през нощта, замайване, понякога гадене, повръщане. Една от проявите на базалния менингит е поражението на черепните нерви - предимно зрителни и слухови.
В очната ябълка по-често се развива ирит (иридоциклит), придружен от болка, фотофобия, лакримация, перикорнеална инжекция на склерата, зрително увреждане и хориоретинит.
Когато зрителният нерв е включен в процеса (по-често едностранно), централното зрение се влошава, зрителните полета се стесняват, пациентите отбелязват появата на тъмни петна и "мухи" пред очите.
При акустичен неврит, на първо място, костната проводимост намалява (костно-въздушна дисоциация), което е патогномонично за ранния невросифилис и може да остане единственотознак, дори и с отрицателна реакция на Васерман.
Вестибуларните нарушения при сифилис отразяват задължителното участие на централните части на анализатора - замаяност под формата на накланяне, плаващ пода изпод краката, липса на вестибуларна илюзия за обратно въртене.
Остър генерализиран сифилитичен менингит, сифилитичен хидроцефалий са изключително редки. Сифилитичният менингомиелит се появява 1-3 години след заразяването. Има намаляване или изчезване на сухожилните рефлекси. В същото време се развива парализа на долните крайници с дисфункция на тазовите органи. Симптомите се появяват рано и бързо регресират със специфично лечение. Ранният менинговаскуларен сифилис се характеризира с умерено засягане на менингите в процеса. Клиничната картина е доста разнообразна: главоболие, периодични фокални нарушения на мозъчното кръвообращение с епизоди на дизартрия и анартрия, редуващи се гърчове, нарушение на паметта, увреждане на черепните нерви, нарушена чувствителност, хемипареза.
Въз основа само на клиничните прояви е невъзможно да се заключи с висока степен на сигурност за специфично увреждане на нервната система. Ето защо се обръща специално внимание на лабораторната диагностика, предназначена да разреши спорни въпроси относно участието на нервната система в сифилитичния процес.
Общоприетите характеристики на цереброспиналната течност са: броят на клетъчните елементи, общото количество протеин, резултатите от глобулиновите реакции на Pandey, Nonne-Apelt, реакцията на Lange с колоидно злато, комплексът от серологични реакции (CSR), RIF-c, RIF-10 Обикновено цитозата в цереброспиналната течност не надвишава 6 × 10 6 /l, а нивото на протеина не надвишава 0,4 5 g/l.
Когато състоянието на цереброспиналната течност се оценява по количествотоклетъчни елементи, общото количество протеин, глобулин и колоидни реакции и реакцията на Васерман, тогава патологичната цереброспинална течност се открива при 17,3-31% от пациентите със сифилис.
С въвеждането на практика на чувствителни серологични тестове (RIF, RIT) честотата на регистриране на патологични промени в цереброспиналната течност се увеличи до 45,8-68,3%.
Чувствителността на реакцията на Васерман с цереброспинална течност при невросифилис с използване на кардиолипинов антиген е 63%, трепонемален антиген - 84%, антиген от атипични форми на културни бледи трепонеми - 92%.
Фалшиво положителни резултати от серологични реакции с цереброспинална течност се отбелязват в случаи на артефактна еритроцитрахия и могат също да се дължат на:
1) заболявания, причинени от патогени с подобна антигенна структура (фрамбезия, бежел, пинта, рикетсия, трепонема на устната кухина и гениталиите, лептоспира);
2) технически грешки при формулирането на реакцията.
Трябва да се има предвид, че HIV инфекцията може значително да промени серологичните реакции при сифилис, което също може да повлияе на резултатите от изследването на цереброспиналната течност. Отрицателните резултати от CSR с CSF не изключват невросифилис.
Специфичен тест, широко използван днес в чужбина, е тестът за абсорбция на флуоресцентни трепонемни антитела (RIF-abs). Този тест се използва като "златен стандарт".
В България RIF по отношение на CSF се използва във вариант RIF-c, тоест с неразреден CSF.
Групата от тестове RIF обаче е трудна за изпълнение. Всеки резултат трябва да бъде прочетен и оценен от висококвалифициран специалист, което изключва автоматизация и настройка на реакции с голям брой серуми.
Реакцията на хемаглутинация с цереброспинална течност, използвана в чужбина,е TRNA. В този случай се използва индексът RPGA, изчислен по формулата.
Напредъкът в много области на биологията и медицината до голяма степен се свързва с широкото използване на количествени имунологични методи, сред които най-широко използваните са твърдофазните варианти на радиоимуноанализ (RIA) и ензимен имуноанализ (ELISA).
В допълнение, откриването на имуноглобулини в цереброспиналната течност чрез радиална имунодифузия в гела и определянето на концентрацията на свободни леки вериги чрез електрофореза с имуноблотинг може да помогне при диагностицирането на невросифилис.
Полимеразна верижна реакция за откриване на специфични ДНК последователности на патогенни трепонеми в цереброспиналната течност е приложена през 1990 г.
Специфичността на метода за проби от цереброспинална течност е 71%. Остава открит въпросът дали наличието на трепонемна ДНК отразява наличието на жизнеспособни трепонеми или това са остатъци от генетичния материал на унищожени микроорганизми.
Обобщавайки литературните данни за използването на рутинни серологични диагностични методи (RIFC и серологични реакции с кардиолипинови антигени), можем опростено да формулираме алгоритъм за тяхната интерпретация в изследването на CSF: отрицателен резултат от теста в RIFc. ви позволява да изключите увреждане на централната нервна система; положителен резултат при RIFTs. не потвърждава увреждане на ЦНС; отрицателен резултат при реакции с кардиолипинов антиген не изключва увреждане на ЦНС; положителните реакции с кардиолипинов антиген с висока степен на вероятност показват специфично увреждане на ЦНС. Не е трудно да си представим предизвикателствата, пред които са изправени клиницистите предвид необходимостта от съвместна оценка на резултатите от комбинация от серологични методи. Имайки в предвидвъзможността за получаване на изкривени резултати (фалшиво положителни и фалшиво отрицателни) във всеки от тестовете, лабораторното потвърждение на диагнозата невросифилис става напълно трудно и не отговаря на изискванията на днешния ден.
При лечението на невросифилис приоритет се дава на методи, които насърчават проникването на антибиотика през кръвно-мозъчната бариера в трепонемоцидна концентрация.
Увеличаването на концентрацията на пеницилин в течността се улеснява от: повишаване на телесната температура, въвеждане на хистамин, хиалуронидаза, лидаза, аминофилин, пробенецид.
Възпалението на менингите намалява скоростта на елиминиране на антибиотиците. Увеличаването на дозите на парентерално прилагания пеницилин води до повишаване на нивото на антибиотика в цереброспиналната течност, но не пропорционално. Пиковата концентрация на антибиотика в цереброспиналната течност се наблюдава 2-4 часа след парентерално приложение.
С помощта на ядрено-магнитен резонанс (MRI) на главния и гръбначния мозък се определя локална диагноза, форма на невросифилис и се извършва диференциална диагноза между невросифилис и различни други неврологични заболявания, по-специално неоплазми, инсулти с неспецифична етиология.
Установяването на диагноза невросифилис е невъзможно без изследване на ликвор, като се вземат предвид 4 показателя: цитоза, протеин, CSR, RIF (RIF с цяла цереброспинална течност).
Дерматовенерологът, който наблюдава пациента в края на лечението, ангажира консултант невролог за преглед на пациента веднъж на всеки 6 месеца (при необходимост). Дерматовенерологът организира и консултации с други специалисти.
Първото контролно изследване на CSF се извършва 6 месеца след края на курса на лечение, след това 1 път на 6 месеца в рамките на 3 години след установяванетодиагноза.
Цитозата бързо реагира на специфична терапия, следователно рязкото намаляване на броя на клетките е критерий за адекватността на лечението. Протеинът често намалява много по-бавно и може да остане патологичен в продължение на 2 години. Изключително важно е, макар и бавно, но намаляване на протеина. CSR в CSF за 1 година след лечението може да остане положителен, но с низходяща тенденция. RIFC остава положителен в CSF за дълго време, поради което не може да се използва като критерий за излекуване.
Провеждането на контролни пункции по отношение на 1 път на 6 месеца е необходимо по две причини:
Khodosevich E.V. Ph.D. д-р И. Н. Теличко професор