Характеристики на развитието на зрителния анализатор при недоносени бебета
При оценка на състоянието на зрителните функции и зрителния анализатор при недоносени деца с и без ROP е необходимо да се вземе предвид времето и последователността на тяхното нормално развитие. Известно е, че потенциалите на ретината и мозъчната кора се формират много бързо при децата през първите 4 месеца от живота. Процесите на развитие в зрителната система включват диференциация на фоторецепторите и фовеолите, миелинизация на зрителния нерв, съзряване на латералното геникулатно тяло и формиране на зрителни полета в мозъчната кора. В същото време стабилизирането на зрителните функции настъпва до2-6години. При липса на неврологична и очна патология, развитието на зрителните функции при недоносени бебета става много по-бързо, отколкото при доносените. В този случай е необходимо да се оцени коригираната възраст на бебето, като се вземе предвид времето на недоносеност.
Постнаталното развитие на зрителната системапротича в две посоки: първата е развитието на неврони за осигуряване на контраст, ориентация, цвят, посока на движение, размер и дълбочина на изображението (парвоцелуларен път), втората е формирането на механизми, които контролират движението на очите, което е необходимо за обективното възприятие на света и привличане на вниманието към определен обект (магноцелуларен път).
Зрителната острота при кърмачета се оценява с помощта на тестове за ориентация (проследяване на обекти на различни разстояния) и различни вариации на предпочитаната техника на поглед (използване на специално проектирани карти, решетки и ленти, представени на екрана на монитора).
Получени са данни, според които недоносените деца без РОП, въпреки че не се различават от доносените на съответната възраст по зрителна острота и стереоперцепция, имат намалена контрастна чувствителност и цветови нарушения.възприятие, което потвърждава хипотезата за висок риск от увреждане на "незрялата" зрителна система на недоносените деца. Патологията на цветното зрение при недоносени бебета показва нарушена функция на конусите на ретината, а намаляването на контрастната чувствителност може да се обясни с по-малък брой функциониращи пръчици.
Определящият фактор в развитието на зрителната остротапри недоносени деца с ROP е състоянието на задния полюс на окото и директно макулната област на ретината. Спектърът от промени в тази област на фундуса при регресивен ROP включва както хипоплазия на макулата, така и макулни дистрофични промени с различна тежест: от леко преразпределение на пигмента до образуване на интраретинална мембрана. При наличие на екстраретинална пролиферация по темпоралната периферия, като правило, се откриват деформации и ектопия на макулата, а в по-тежки случаи - така наречените сърповидни гънки на ретината, които причиняват значително намаляване на зрението.
Резултатите от електрофизиологичните изследвания на новородени показват, че зрителните пътища и ретината вече функционират по време на раждането. По време на неонаталния период кортикалните и ретиналните реакции се променят много бързо, демонстрирайки процеса на съзряване на зрителната система, особено през първите четири месеца от живота. Хистологичните изследвания показват, че процесът на съзряване включва удължаване на външните сегменти на пръчиците и конусите, диференциация на фовеолата, удебеляване на миелиновата обвивка на оптичните влакна и пътища, увеличаване на броя на дендритните процеси, пролиферация на синаптичните връзки в латералното геникуларно тяло и зрителния кортекс и увеличаване на кортикалния обем на първичните и вторичните зрителни области.
Проучване с помощта на най-новитетехнологиите и компютърният анализ направиха възможно разкриването на слаби конусни и пръчковидни реакции на ретината дори при недоносени бебета, като се започне от34та седмица на гестационната (от зачеването) възраст. G. Horslen и др. (1962) при запис на ERG с електроди върху контактна леща след15-минутна тъмна адаптация, те разкриха скотопична b-вълна с амплитуда от 40 до HO μV в първите дни от живота на новородените. Медиираният от конус-пръчка отговор узрява относително бързо през първите3месеца след раждането, след това се забавя донякъде и до12месеца амплитудата на ERG е около10%от ERG при възрастни.
Изследвайки ERG на бебета от различни възрасти, A. Fulton и R. Hansen (1985) разкриха по-ниски максимални амплитуди на a- и b-вълните при новородени и също така установиха, че е необходимо относително голямо леко натоварване, за да се получи половината от амплитудата.
I. Grose и др. (1989) изследва30недоносени бебета в интензивното отделение и установи, че сред недоносените бебета до35седмици от гестационната възраст има тенденция към деформация (разширяване и сплескване) на b-вълните и относително отслабване (намаляване на амплитудата) на a-вълните. Между30та и50та седмица от бременността има линейно "узряване" на ERG. Установена е линейна корелация както на амплитудата, така и на латентността на b-вълната с възрастта: амплитудата се увеличава с 3 μV на седмица, а латентността намалява с приблизително0.8MS на седмица. До3-4месеца b-вълната достига80μV (при възрастни300μV), на6месеца се появява a-вълна, възпроизвежда се светъл ритъм и едва на възраст от една година ERG на детето съответства по форма на ERG на възрастен.
При недоносени бебетаза първите месеци от живота, латентността на ERG вълните е по-дълга и амплитудата им е по-ниска, отколкото при доносени бебета от същотовъзраст. На 6-месечна коригирана възраст ERG параметрите на доносени и недоносени деца са почти идентични.
При оценката на резултатите от регистрацията на VIZ за огнище или модел трябва да се вземат предвид възрастовите параметри. Известно е, че огнището на VEP се регистрира при новородени от първите дни от живота, а при недоносени бебета22—27гестационна седмица се определя само отрицателна активност при250—300ms, а до30—35седмици се появява положителен отговор с латентност от190—230ms. Най-бързо (със скорост10ms на седмица) латентността на положителния компонент намалява в диапазона от30до50седмици от гестационната възраст, като до4месеца е само с 5 ms повече, отколкото при доносени деца на същата възраст.
Сравнителна оценка на развитието на зрението при здрави недоносени деца и при наличие на патология, извършена от A. Norcia et al. (1987), показаха, че при здрави недоносени и доносени деца показателите на VEP не се различават значително. Това предполага, че VEP зрителната острота се развива от момента на раждането и не зависи от времето на бременността. Въпреки че въпросът дали е необходимо да се фокусира върху коригираната възраст на детето при оценката на показателите на ZLL е широко дискутиран в специализираната литература, все още не са получени убедителни отговори. Методът на изследване на sweep-VEP беше доста демонстративен при оценката на зрителните функции при деца, които нямат фиксация и проследяване, или при тези, при които поради поведенчески реакции изследването на зрението с други методи не е възможно. Най-голямо значение при тестването на "леките" форми на ROP имат VEP и зрителната острота, отразяващи главно функциите на централните части на ретината.
Pattern-VEP при деца на възраст6—9седмици се регистрират само нашарки с големи клетки (220—55). В интервала от6-9до16-20седмици се появява реакция към по-малки клетки, конфигурацията на VEP се усложнява, амплитудата им се увеличава и латентността намалява. До24седмици VEP започва да се регистрира за клетки с малки размери. След6—7месеца скоростта на "съзряване" на VEP намалява и до6—7години на VEP по конфигурация и амплитудно-възрастови характеристики те се доближават до отговора на здрави възрастни.
Важна роля в развитието на зрението при деца с ROP играе съпътстващата неврологична патология. Неврологичните нарушения често се наблюдават при много недоносени деца и включват различни хипоксични енцефалопатии, левкомалация, мозъчни кръвоизливи, вътречерепна хипертония и др. Тежките нарушения на централната нервна система могат да доведат до зрителни увреждания поради увреждане на кортикалните и субкортикалните зрителни центрове и пътища. Забавянето на развитието на детето, придружено от комплекс от неврологични аномалии, също засяга развитието на зрението в ранна възраст. Въпреки това, при сравняване на дългосрочни функционални резултати при недоносени деца с церебрални нарушения с различна тежест, не са открити директни корелации, което може да се обясни със значителната пластичност на функциите на кората и други мозъчни структури в неонаталния период.