Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - причини, симптоми, диагностика и лечение
Херния на отвора на хранопровода на диафрагмата - херниална издатина, която се образува, когато анатомичните структури се изместват в гръдната кухина, които в нормално положение са разположени под диафрагмата - коремния сегмент на хранопровода, кардиалната част на стомаха, чревните бримки. Има болка в гърдите, киселини, регургитация, дисфагия, хълцане, аритмия. Диагнозата включва рентгенови лъчи на хранопровода и стомаха, езофагоманометрия, езофагогастроскопия. Лечението може да включва фармакотерапия на гастроезофагеален рефлукс или хирургична тактика - възстановяване на диафрагмална херния.
Главна информация
Херниите на езофагеалния отвор на диафрагмата в съвременната херниология са доста чести. Вероятността от образуване на диафрагмална херния нараства пропорционално на възрастта - от 9% при хора под 40 години до 69% при хора над 70 години. Най-често херния на хранопровода се образува при жени. В половината от случаите заболяването протича безсимптомно и остава неразпознато. Понякога пациентите се лекуват дълго време от гастроентеролог за съпътстващи заболявания, които определят водещите клинични прояви - хроничен гастрит, холецистит, стомашна язва.
Параезофагеалната херния може да бъде вродена или придобита. При децата патологията обикновено е свързана с ембрионален дефект - скъсяване на хранопровода и изисква хирургична интервенция в ранна възраст. Придобитите хернии се причиняват от инволютивни промени - развиваща се слабост на лигаментния апарат на езофагеалния отвор на диафрагмата. С възрастта структурите на съединителната тъкан, които държат хранопровода в диафрагмалния отворпретърпяват дистрофични процеси, загуба на еластичност и атрофия.
Подобна ситуация често се наблюдава при астенични, детренирани лица, както и хора, страдащи от заболявания, свързани със слабост на съединителната тъкан (синдром на Марфан, плоски стъпала, разширени вени, хемороиди, чревна дивертикулоза и др.). В тази връзка параезофагеалната херния често придружава феморална херния, ингвинална херния, херния на бялата линия на корема, пъпна херния.
Факторите, които увеличават риска от развитие на херния, са обстоятелства, придружени от системно или внезапно критично повишаване на вътреабдоминалното налягане: хроничен запек, непоносимо повръщане, метеоризъм, асцит, тежък физически труд, едновременно повдигане на тежък товар, резки завои, тъпа коремна травма, тежко затлъстяване. Според наличните данни около 18% от жените с многократна бременност страдат от диафрагмална херния. Силна и продължителна кашлица при хроничен обструктивен бронхит, бронхиална астма и други неспецифични белодробни заболявания може да допринесе за повишаване на интраабдоминалното налягане.
Също така, развитието на херния предразполага към нарушение на подвижността на храносмилателния тракт с хипермоторна дискинезия на хранопровода, съпътстваща пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха, хроничен гастродуоденит, панкреатит, калкулозен холецистит. Появата на херния се улеснява от надлъжното скъсяване на хранопровода поради неговата цикатрициално-възпалителна деформация, която се е развила в резултат на рефлуксен езофагит, пептична язва на хранопровода, химически или термични изгаряния. Пряка последица от отслабването на лигаментния апарат на диафрагмата е разширяването на отвора на хранопровода и образуването на херния врата, през която коремната част на хранопровода и кардиалната част на стомахапролапс в гръдната кухина.
Класификация
Въз основа на рентгенологичните признаци и обема на изместване на стомаха в гръдната кухина съвременните коремни хирурзи и гастроентеролози разграничават три степени на херниална издатина:
- I степен. Коремната част на хранопровода е разположена над диафрагмата, кардията е разположена на нивото на диафрагмата, а стомахът е непосредствено до нея.
- II степен. Има изместване на коремния хранопровод в гръдната кухина и местоположението на стомаха в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата.
- III степен. В гръдната кухина има всички субдиафрагмални структури - коремната част на хранопровода, кардията, фундуса и тялото на стомаха (понякога антрума на стомаха).
В съответствие с анатомичните особености се разграничават плъзгащи, параезофагеални и смесени диафрагмални хернии. При плъзгаща (аксиална, аксиална) херния има свободно проникване на коремната част на хранопровода, кардията и фундуса на стомаха през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина и независимо връщане (при промяна на позицията на тялото) обратно в коремната кухина. Аксиалните хернии се срещат в повечето случаи и в зависимост от изместената област могат да бъдат сърдечни, кардиофундални, субтотални или тотални стомашни.
Параезофагеалната херния се характеризира с местоположението на дисталната част на хранопровода и кардията под диафрагмата, но изместването на част от стомаха в гръдната кухина и местоположението му над диафрагмата, до гръдния отдел на хранопровода, т.е. параезофагеално. Има фундална и антрална параезофагеална херния. При смесена херния се комбинират аксиални и параезофагеални механизми. Също така, вроден къс хранопровод с "интраторакален"местоположението на стомаха.
симптоми на херния
Около половината от случаите са безсимптомни или са придружени от леки клинични прояви. Типичен признак на патология е синдромът на болката, който обикновено се локализира в епигастриума, разпространява се по протежение на хранопровода или излъчва към интерскапуларната област и обратно. Понякога болката може да бъде опасваща, наподобяваща панкреатит. Често има болки в гърдите (некоронарна кардиалгия), които могат да бъдат сбъркани с ангина пекторис или инфаркт на миокарда.
Различни признаци на синдрома на болка при херния на езофагеалния отвор на диафрагмата са: появата на болка главно след хранене, физическа активност, с метеоризъм, кашлица, в легнало положение; намаляване или изчезване на болката след оригване, дълбоко вдъхновение, повръщане, промяна на позицията на тялото, пиене на вода; повишена болка при навеждане напред. В случай на увреждане на херниалния сак се появяват силни спазми зад гръдната кост с ирадиация между лопатките, гадене, повръщане с кръв, цианоза, задух, тахикардия, хипотония.
При една трета от пациентите водещият симптом е нарушение на сърдечния ритъм под формата на екстрасистолия или пароксизмална тахикардия. Често тези прояви водят до диагностични грешки и продължително неуспешно лечение от кардиолог. Тъй като хернията естествено води до развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест, възниква група от симптоми, свързани с лошо храносмилане. Пациентите, като правило, се оплакват от оригване на стомашно съдържимо или жлъчка, усещане за горчивина в устата, оригване с въздух. Често има регургитация на наскоро приета храна без предишно гадене; регургитация често се развива в хоризонтално положение, през нощта.
Дисфагията е патогномоничната проява на заболяването.- нарушение на преминаването на хранителния болус през хранопровода. Тази проява често съпътства приемането на полутечна или течна храна, твърде студена или гореща вода; се развива с прибързано хранене или психотравматични фактори. Хернията на хранопровода също се характеризира с киселини, хълцане, болка и парене в езика и дрезгав глас.
Усложнения
При попадане на стомашно съдържимо в дихателните пътища може да се развие трахеобронхит, бронхиална астма и аспирационна пневмония. В клиничната картина често се отбелязва анемичен синдром, свързан със скрито кървене от долната част на хранопровода и стомаха поради рефлуксен езофагит, ерозивен гастрит и пептични язви на хранопровода.
Диагностика
Обикновено хернията се открива първо по време на рентгенография на гръдния кош, рентгенография на хранопровода и стомаха или по време на ендоскопско изследване (езофагоскопия, гастроскопия). Рентгенографските признаци на патология са високото местоположение на езофагеалния сфинктер, местоположението на кардията над диафрагмата, липсата на субфреничен хранопровод, разширяването на диаметъра на езофагеалния отвор на диафрагмата, задържането на бариева суспензия в херния и др.
По време на ендоскопия, като правило, се определя изместването на езофагеално-стомашната линия над диафрагмата, признаци на езофагит и гастрит, ерозия и язви на лигавицата. За изключване на тумори на хранопровода се извършва ендоскопска биопсия на лигавицата и морфологично изследване на биопсията. За да се разпознае латентно кървене от стомашно-чревния тракт, изпражненията се изследват за скрита кръв.
Специално място в диагностиката на хиаталната херния се отделя на езофагеалната манометрия, която позволява да се оцени състоянието на сфинктерите (фарингеално-езофагеален и сърдечен), двигателната функция на хранопровода на различни нива (продължителност,амплитуда и характер на контракциите - спастични или перисталтични), както и за проследяване на ефективността на консервативната терапия. За изследване на околната среда на стомашно-чревния тракт се извършва импедансометрия, гастрокардиомониторинг, интраезофагеална и интрагастрална рН-метрия.
Лечение на херния на хранопровода
Лечението започва с консервативни мерки. Тъй като симптомите на гастроезофагеалния рефлукс излизат на преден план в клиниката, консервативното лечение е насочено главно към тяхното елиминиране. Комплексното лекарствено лечение включва антиациди (алуминиев и магнезиев хидроксид, алуминиев хидроксид, магнезиев карбонат, магнезиев оксид и др.), Н2-блокери на хистаминовите рецептори (ранитидин), инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол, езомепразол). Препоръчва се нормализиране на теглото, спазване на щадяща диета, разделно хранене с последното хранене не по-късно от 3 часа преди лягане, сън в легло с повдигната табла и изключване на физическата активност.
Хирургичните методи се използват при усложнени форми на херния (стеснение на хранопровода, удушаване на диафрагмална херния), неефективност на лекарствената терапия или диспластични промени в езофагеалната лигавица. Сред разнообразието от методи се разграничават следните групи интервенции: операции със затваряне на херниалния отвор и укрепване на езофагофреничния лигамент (репарация на диафрагмална херния, крурорафия), операции с фиксиране на стомаха (гастропексия), операции за възстановяване на остър ъгъл между дъното на стомаха и коремния хранопровод (фундопликация). При образуване на цикатрициална стеноза може да се наложи резекция на хранопровода.
Прогноза и профилактика
Сложният ход на херния е свързан с вероятността от развитие на катарален, ерозивен или улцерозен рефлуксен езофагит; пептична язва на хранопровода;кървене от хранопровода или стомаха; цикатрициална стеноза на хранопровода; перфорация на хранопровода; нарушение на херния, рефлекторна ангина пекторис. При дълъг курс на езофагит се увеличава вероятността от развитие на рак на хранопровода. След операцията рецидивите са редки.
Предотвратяването на образуването на херния, на първо място, се състои в укрепване на коремните мускули, тренировъчна терапия, лечение на запек и премахване на тежки физически натоварвания. Пациентите с диагностицирана диафрагмална херния подлежат на диспансерно наблюдение от гастроентеролог.