Хиперкалцемия - симптоми, лечение, диагностика,

Хиперкалцемия - повишаване на концентрацията на калций в серума или плазмата с повече от 2,5 mmol / l. Най-честите причини за хиперкалциемия при възрастни са злокачествени новообразувания, главно на бронхите и млечните жлези, миелом, хиперпаратиреоидизъм и други ендокринопатии (акромегалия, хипертиреоидизъм), остра бъбречна недостатъчност (особено поради рабдомиолиза), лекарства (витамини А и D, тиазиди, калций, литий), саркоидоза, хипофосфат мия, продължително обездвижване, наследствени заболявания (фамилна хипокализна хиперкалциемия, субаортна стеноза) и др. При децата хиперкалциемията най-често се свързва с предозиране на витамин D.

Какво провокира / Причини за хиперкалцемия:

Първичен хиперпаратироидизъм
Злокачествени новообразувания
Хуморална хиперкалцемия
Локална остеолитична хиперкалцемия (напр. миелом, метастази)
Хипертиреоидизъм
Грануломатозни заболявания (саркоидоза)
Индуцирана от лекарства хиперкалциемия
Предозиране на витамин D
Млечен алкален синдром
Тиазидни диуретици
литий
Имобилизация (болест на Paget)
Фамилна хипокалциурична хиперкалцемия
Инфекцията с HTLV-1 може да се прояви с тежка хиперкалцемия
Феохромоцитом (множествена ендокринна аденоматоза тип II)

Патогенеза (какво се случва?) по време на хиперкалцемия:

Хиперкалциемията при злокачествени новообразувания може да се дължи на туморни метастази в костите, повишено производство на PGE2 от туморни клетки, което причинява костна резорбция, действието на фактор, активиращ остеокластите, секретиран от левкоцитите, и накрая, паратиреоиден хормон, синтезиран от туморни клетки.При остра бъбречна недостатъчност хиперкалциемията обикновено се развива в ранната диуретична фаза поради резорбция на калциеви отлагания в меките тъкани и повишено производство на метаболит на витамин D чрез регенериране на бъбречната тъкан. Тиазидите повишават реабсорбцията на калций в бъбречните тубули. При саркоидоза се установява както увеличаване на производството на 1,25-дихидроксихолекалциферол, така и повишаване на чувствителността към действието на този метаболит с повишена абсорбция на калций в стомашно-чревния тракт. Продължителното обездвижване предизвиква освобождаване на калций от скелета.

Хиперкалциемията причинява спазъм на аферентните артериоли, намалява бъбречния кръвен поток (в по-голяма степен в кората, отколкото в медуларния), гломерулна филтрация в отделен нефрон и в бъбрека като цяло, инхибира реабсорбцията в тубулите на натрий, магнезий и калий, повишава реабсорбцията на бикарбонат, увеличава екскрецията на калций и хидроген ген йони. Нарушената бъбречна функция може да обясни повечето от клиничните прояви на хиперкалцемия.

Симптоми на хиперкалцемия:

Острата хиперкалцемия се характеризира със слабост, полидипсия, полиурия, гадене, повръщане, повишено кръвно налягане, което се променя с развитието на дехидратация с хипотония и след това колапс, летаргия и ступор. При хронична хиперкалциемия неврологичните симптоми не са толкова изразени. Полиурия и в резултат на това полидипсия се развиват поради намаляване на концентрационната способност на бъбреците поради нарушение на активния транспорт на натрий, протичащ с участието на Na-K-ATPase, от възходящото коляно на нефронния контур до интерстициума и извличане на натрий от медулата, което води до намаляване на кортико-медуларния натриев градиент и нарушена реабсорбция на осмо чиста вода. В същото време пропускливостта на дисталните тубули и събирателните канали за вода намалява. Намален обем на извънклетъчниятечност повишава реабсорбцията на бикарбонат и допринася за развитието на метаболитна алкалоза и увеличаване на секрецията и екскрецията на калий - хипокалиемия

При продължителна хиперкалциемия в бъбреците се установява интерстициална фиброза с минимални промени в гломерулите. Тъй като интрареналната концентрация на калций се увеличава от кората към папилата, при хиперкалциемия се наблюдава утаяване на калциеви кристали главно в медулата, причинявайки нефрокалциноза и нефролитиаза. Други клинични прояви на бъбречно увреждане при хиперкалциемия са уринарен синдром (умерена протеинурия, еритроцитурия), преренална азотемия поради дехидратация, остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност като резултат от обструктивен пиелонефрит.

Диагностика на хиперкалцемия:

Първата стъпка при всеки неясен случай на хиперкалциемия е да се измери PTH, за да се потвърди или отхвърли диагнозата pHPT. Наред с определянето на iPTH наскоро се появиха нови методи за измерване, използващи специфични аминотерминални антитела. (Biointact-PTH, цял PTH). Приложението на PTH-Fragment-Assays остаряло.

Други състояния, подкрепящи диагнозата pHPT, са хипофосфатемия, висок нормален или повишен 1,25(OH)2D3 (с нормален 25(OH)D3), повишена костна алкална фосфатаза, намалена до ниска нормална бъбречна екскреция на калций (в резултат на повишено бъбречно действие на ПТХ и повишено бъбречно „калциево натоварване“) и висока бъбречна екскреция на фосфат (обаче до голяма степен зависи от диета). Диагностиката на локализацията на увеличените епителни тела може да бъде ограничена до цервикална ехография преди първата паратироидектомия, която в две трети от случаите определя индикационното състояние.

FHH (хетерозиготна инактивираща мутация, чувствителна към калций-Rezeptors) се среща с честота 1:15 000-20 000. Въз основа на лабораторни и химични резултати не може да се разграничи надеждно от pHPT. По-скоро състоянията, типични за FHH, са лека хиперкалцемия и тежка хипокалциуия; спецификата обаче е ограничена. Скринингът от член на семейството за хиперкалциемия и хипокалциурия може да бъде полезен при поставянето на диагнозата. Диагноза със сигурност може да бъде направена в настоящия момент само с научна формулировка на въпроса, използвайки секвениране на Calcium-Sensing-Rezeptor-Gens. Следователно разграничението от pHPT е от голямо значение, тъй като FHH обикновено може да се счита за аномалия без лечение и ненужна паращитовидна операция не се извършва на засегнатите пациенти.

Предполага се, че около 70-80% от свързаните с тумора хиперкалцемии са хуморално медиирани. Повечето от тези форми на хиперкалцемия се основават на секрецията на PTHrP от туморна тъкан (често плоскоклетъчен карцином, като бъбречен карцином, бронхиален карцином и други). При диагностицирането на неясна хиперкалциемия една от следващите стъпки също е измерването на PTHrP.

Хематологичните малиноми (плазмоцитом, лимфом) обикновено не произвеждат PTHrP. При неразбираема хиперкалцемия, като се използват подходящи диагностични мерки (имуноелектрофореза, като задължително изследване за всяка хиперкалцемия, пункция на костен мозък, радиологично изследване на скелета), трябва да се изключи плазмоцитом. Плазмоцитомите и лимфомите секретират цитокини (интерлевкин-1, тумор некротизиращ фактор а), които водят до хиперкалцемия чрез активиране на остеокластите. Систематичното откриване на тези цитокини няма клинично значение.

Ако има съмнение за тумор, тогавабеше извършена програма за търсене с обстоен клиничен преглед (напр. лимфом, предполагаеми кожни промени, тумор на гърдата, уголемяване на простатата), серологични туморни маркери, Haemoccult, рентгенография на гръдния кош (обемен процес), абдоминална сонография (чернодробни метастази, тумори на бъбреците) и радиологични изследвания на скелета (сцинтиография, рентгенови фокусирани изображения, откриване на костни метастази, остеолиза, DD до pHPT, Morbus Paget).

За диагностично изясняване на неразбираема хиперкалцемия се извършва измерване на 1,25 (OH) 2D3. Рядко хиперкалциемията може да бъде причинена от повишени нива на 1,25(OH)2D3. Това най-често показва грануломатозни заболявания (най-често саркоидоза, по-рядко туберкулоза и други заболявания, виж Таблица 2). Много рядко ектопичните лимфоми сецернират 1.25(OH)2D3.

Лечение на хиперкалцемия:

Лечение на хиперкалцемия: елиминиране на причината за хиперкалцемия (отстраняване на тумора, спиране на витамин D и др.), Намаляване на приема на калций в тялото, увеличаване на отделянето му, предписване на лекарства, които предотвратяват освобождаването на калций от костите и лекарства, които увеличават потока на калций в костите. Най-важните компоненти на лечението са възстановяването на обема на извънклетъчната течност. - 3 литра изотоничен разтвор на натриев хлорид на ден под контрола на централното венозно налягане) и корекция на електролитния състав на плазмата. Фуроземид (100-200 mg интравенозно на всеки 2 часа) засилва екскрецията на калций, докато тиазидите имат обратен ефект. При интравенозно приложение на фосфати (Na2HPO4 или NaH2PO4) плазмените нива на калций също намаляват, но фосфатите са противопоказани при увредена бъбречна функция. Костната резорбция се инхибира от калцитонин и глюкокортикостероиди. Намаляването на плазмените нива на калций вече започваняколко часа след приложението и достига максимум на 5-ия ден от лечението. Митрамицин причинява тромбоцитопения и увреждане на черния дроб и трябва да се използва, когато други лечения са неуспешни. За спешно намаляване на съдържанието на калций в кръвта е възможно да се използва хемодиализа или перитонеална диализа с разтвор за диализа без калций (на практика се използва главно при пациенти със съпътстваща сърдечна и бъбречна недостатъчност). При туморна хиперкалциемия, свързана с прекомерно производство на PGE 2 (метаболити се откриват в урината), индометацин и други инхибитори на синтеза на простагландин дават хипокалцемичен ефект. Хиперкалциемията, придружаваща тиреотоксикозата, бързо се купира чрез интравенозен пропранолол в доза от 10 mg / h. Глюкокортикостероидите нямат ефект върху хиперкалциемията при първичен хиперпаратироидизъм, така че хидрокортизоновият тест се използва за диференциална диагностика на хиперкалциемия.