Хипотиреоидизъм "клинични маски" на йоден дефицит, издателство "Практика".
Публикувано от редактори на 29.02.12 г. • Категории ПРАКТИЧЕСКИ ОПИТ
— Какво е хипотиреоидизъм? Какъв може да бъде тласъкът за неговото развитие?
Хипотиреоидизмът е едно от най-честите заболявания на ендокринната система. И така, явният (клинично изразен) хипотиреоидизъм се среща при 1,5-2% от жените и 0,2% от мъжете на средна възраст, а при хора над 60 години честотата му се увеличава до 6% при жените и 2,5% при мъжете. Разпространението на субклиничния хипотиреоидизъм, който с известни резерви може да се разглежда като предстадий на изявен хипотиреоидизъм, достига до 10-12% сред жените и 2-3% сред мъжете на средна възраст, при хора над 60 години честотата му е 8%.
Хипотиреоидизмът е клиничен синдром, който възниква в резултат на продължителна и постоянна липса на хормони на щитовидната жлеза в организма и / или намаляване на техния биологичен ефект на тъканно ниво. Основната причина за хипотиреоидизъм е хроничният автоимунен тиреоидит (Хашимото). В по-възрастните възрастови групи честотата на хипотиреоидизма практически съвпада с честотата на автоимунния тиреоидит. По други причинихипотиреоидизъм включват операция на щитовидната жлеза, терапия с радиоактивен йод. Тежкият и продължителен йоден дефицит също може да причини хипотиреоидизъм. Въпреки това, лекият до умерен йоден дефицит обикновено не води до развитие на хипотиреоидизъм при възрастни, тъй като допълнителен синтез на тиреоидни хормони се осигурява от компенсаторно уголемяване на щитовидната жлеза с образуване на гуша. Рисковата група за развитие на хипотиреоидизъм включва хора, които получават големи дози йод, десетки и стотици пъти по-високи от физиологичната норма; пациенти, приемащи литиеви препарати, интерлевкин - 2, интерферон - α. Не само заболяванията на щитовидната жлеза могат да доведат до развитие на хипотиреоидизъм, но и патологични състояния, които нарушават функционирането на хипофизната жлеза и / или хипоталамуса - органи, които са отговорни за регулирането на функцията на щитовидната жлеза. Това може да е резултат от тумори или хирургични интервенции в хипоталамо-хипофизната зона, резултат от външно облъчване - лъчетерапия на главата и шията.
—Какви видове изследвания трябва да се направят при съмнение за хипотиреоидизъм?
— Хормоните на щитовидната жлеза участват в регулирането на всички видове метаболизъм във всички органи и тъкани, следователно при хипотиреоидизъм в една или друга степен е засегнат целият организъм. Клиничните прояви на хипотиреоидизма са разнообразни и варират значително в зависимост от причината, тежестта и продължителността на дефицита на тиреоидни хормони, възрастта на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. Доказано е, че клиничните симптоми на хипотиреоидизъм имат ниска диагностична чувствителност, т.е. нито един от тях, взет поотделно, не позволява да се предположи, още по-малко да се потвърди диагнозата. Известно е, че до 15% от здравите хора на средна възраст и почти всички лицанад 60-годишна възраст без дисфункция на щитовидната жлеза имат три или повече симптома, които по някакъв начин могат да бъдат свързани с хипотиреоидизъм. От друга страна, около една трета от пациентите с хипотиреоидизъм може да нямат никакви оплаквания. Понякога в клиничната картина на хипотиреоидизма един от симптомите може да излезе на преден план, докато други са слабо изразени, което води до погрешна диагноза. В такива ситуации те говорят за "клиничните маски" на хипотиреоидизма, т.е. хипотиреоидизмът се прикрива като много заболявания и синдроми.
— Какви са „клиничните маски“ на хипотиреоидизма?
- "Дерматологичната маска" на хипотиреоидизма включва косопад, сухота и повишена кератинизация на кожата; към "психиатрични" - депресия, загуба на памет; към "пулмологични" - синдром на сънна апнея, плеврален излив, дрезгав глас, влошаване на бронхиална астма; към "гастроентерологични" - хроничен запек, жлъчна дискинезия с образуване на камъни; към "мускулно-скелетната" - полиартрит, полиартралгия, полисиновит, прогресиращ остеоартрит, остеопороза; до "неврологични" - мускулна слабост, забавяне на рефлексите, миопатия, различни тунелни синдроми; към "гинекологични" - безплодие, менструални нарушения от дисфункционално маточно кървене до аменорея; към "урологични" - безплодие и намалена потентност при мъжете; към "хематологични" - различни видове анемии. Типична "кардиологична маска" на хипотиреоидизма е хиперхолестероемията и дислипидемията, а нарушенията на липидния метаболизъм могат да се появят в най-ранните етапи на намаляване на функцията на щитовидната жлеза. Съществува ясна връзка между степента на повишаване на холестерола и тежестта на хипотиреоидизма. Следователно повишаването на нивата на холестерола води до ускоряване на развитието на атеросклерозаХипотиреоидизмът е значим рисков фактор за развитието на коронарна болест на сърцето.
Резултатите от проучването в Ротердам, което изследва рисковите фактори за развитие на заболявания на сърдечно-съдовата система, показаха, че дори субклиничният (асимптоматичен) хипотиреоидизъм е значим рисков фактор за миокарден инфаркт наред с други по-известни рискови фактори като диабет, тютюнопушене, артериална хипертония. При жени, страдащи от субклиничен хипотиреоидизъм, вероятността от миокарден инфаркт достига 60%. Следователно откриването на дислипидемия, особено при жените, е основа за изследване на функцията на щитовидната жлеза. А развитието на атерогенна дислипидемия дори при субклиничен хипотиреоидизъм се счита за един от аргументите за необходимостта от предписване на заместителна терапия с тиреоидни хормони. Друга "кардиологична маска" на хипотиреоидизма е артериалната хипертония, предимно диастолна, която се контролира слабо от конвенционалната антихипертензивна терапия и намалява с назначаването на заместителна терапия с тиреоидни хормони. В такива случаи обаче най-често говорим за комбинация от хипотиреоидизъм с истинска есенциална артериална хипертония, което изисква антихипертензивна терапия. Друг вариант за „кардиологична маска“ на хипотиреоидизъм е перикарден и плеврален излив, чието наличие показва тежко протичане на заболяването, докато по правило ще присъстват много симптоми на хипотиреоидизъм.
Фактът, че хипотиреоидизмът може да се маскира като много заболявания и синдроми, ни позволява да заключим, че данните от клиничната картина и оплакванията на пациента не са от първостепенно значение при диагностицирането на хипотиреоидизъм, което се основава главно на резултатите отхормонални изследвания. Лабораторната диагностика на хипотиреоидизма е проста и достъпна. Тя включва определяне на кръвните нива на основния хормон на щитовидната жлеза - тироксин (Т4) и тиреостимулиращия хормон (TSH). TSH е отговорен за регулирането на функцията на щитовидната жлеза, така че нивото му се повишава дори при минимално намаляване на производството на Т4. Откриването на изолирано повишаване на TSH показва субклиничен (асимптоматичен) хипотиреоидизъм, а едновременното повишаване на нивото на TSH и намаляване на нивото на свободния Т4 показва явен или явен хипотиреоидизъм. По-сериозен проблем е определянето на показанията за тези изследвания, тъй като е добре известно, че клиничната картина на хипотиреоидизма е силно неспецифична. Що се отнася до субклиничния хипотиреоидизъм, в преобладаващата част от случаите той изобщо няма клинични прояви, които биха позволили да се подозира. От друга страна, доказано е, че дори субклиничният хипотиреоидизъм може да има доста сериозни последици (риск от развитие на атеросклероза, инфаркт на миокарда, остеопороза, безплодие, влошаване на хода на бронхиална астма, намалени умствени способности и др.). От тези позиции възниква въпросът за скрининга за хипотиреоидизъм при възрастни. Тази концепция се подкрепя от редица големи ендокринологични общности. И така, през 2000 г. Американската тиреоидна асоциация, предвид високото разпространение на хипотиреоидизъм при жени на средна възраст и при по-възрастни хора, предложи скрининг на TSH при всички възрастни на възраст 35 години (жени) и 50 години (мъже) с интервал от 1 на всеки 5 години. Към днешна дата все още не е извършен скрининг за хипотиреоидизъм (т.е. определяне на нивото на TSH при хора, които нямат никакви симптоми на заболяването).
—Какво включвалечение на хипотиреоидизъм?
— Лекарите вече разполагат с прецизно дозирани синтетични препарати левотироксин, които не се различават по структура от естествения човешки хормон тироксин (Т4) и могат ефективно да поддържат нормални показатели на функцията на щитовидната жлеза, когато се приемат веднъж дневно. Левотироксин трябва да се приема по едно и също време сутрин на гладно, 30 минути преди хранене и поне 4 часа преди или след прием на други лекарства или витамини. Високата бионаличност на левотироксин, наличието на ясни лабораторни критерии, които отразяват степента на компенсация на хипотиреоидизма (определяне на нивото на TSH), осигуряват лекота на дозиране на лекарството. Следователно качеството на живот на пациентите с хипотиреоидизъм, които постоянно получават заместителна терапия с L-тироксин, практически не се различава от здравите индивиди. Дозата левотироксин и времето за постигане на пълна компенсация на хипотиреоидизма се определят индивидуално в зависимост от причината, която е причинила намаляване на функцията на щитовидната жлеза, възрастта, телесното тегло, наличието на съпътстващо сърдечно заболяване или други заболявания и употребата на други лекарства. Ако е невъзможно да се постигне пълна компенсация на хипотиреоидизма, докато се приема само L-тироксин, се предписват комбинирани препарати, съдържащи тироскин (Т4) и втория тиреоиден хормон - трийодтиронин (Т3). На пациентите, получаващи титрирани дози препарати с хормони на щитовидната жлеза, се препоръчва всяка година да проверяват нивата на TSH. Стойностите на TSH не се влияят от времето на вземане на кръвни проби и интервала след приема на левотироксин. Ако за оценка на адекватността на терапията е необходимо да се определи нивото на свободния Т4, тогава лекарството не трябва да се приема сутрин преди вземане на кръв, тъй като след приема на L-тироксин нивото на Т4кръвното се повишава с 15-20% за 9 часа.