Хирургични подходи при лечението на неусложнени форми на остър апендицит
За отстраняване на апендикса са предложени много различни подходи, повечето от които не са широко използвани (надлъжен достъп на Шеде, напречен достъп на Винкелман, наклонен разрез на Ридигер, параректален разрез на Ленандер, "бикини" и др.). Най-често използваният наклонен променлив разрез според Mac Burney (1894), често наричан достъп Volkovich-Dyakonov (1898) (Фигура 9).
Разрезът се прави перпендикулярно на линията, свързваща предния горен илиачен бодил с пъпа, на границата на външната и средната трета на тази линия, една трета от които е разположена отгоре и две трети - надолу от тази линия.
При пациенти със затлъстяване мястото на разреза може да се определи чрез прилагане на два напречни пръста върху предно-горния илиачен бодил. Дължината на разреза варира от 4 до 10-15 см и зависи от дебелината на коремната стена. При слаб млад пациент винаги е изкушаващо да се отвори корема с едва белези, но трябва да се помни, че опитният хирург не се разпознава по малък разрез. Не трябва да се правят малки разрези, ако се предвиждат затруднения, диагнозата оставя съмнения, както и с тежки перитонеални явления, тъй като е много трудно да се извърши адекватна ревизия и саниране на коремната кухина. След дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се разкрива апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и в нея се прави малка дупка със скалпел по протежение на влакната (Фигура 10).
Апоневрозата, въведена в нея с ножица, се стратифицира по влакната, първо надолу и след това нагоре. В същото време мускулните влакна на външния наклонен мускул също се разединяват спрямо ъгъла на кожната рана (Фигура 11).
Кървене от мускулни артериални клонове, което трябва внимателно да се контролираелектрокоагулация. Невниманието, дори при привидно незначително кървене, води до образуване на интерстициален хематом, което значително увеличава риска от развитие на инфекция на раната. Илиоингвиналният нерв перфорира вътрешния кос мускул на корема на 1-2 cm навън от мястото на разцепване на апоневрозата. Неговото нараняване може да доведе до отслабване на мускулно-апоневротичните стени на ингвиналния канал и с течение на времето се създават предпоставки за възникване на следоперативна херния. След разреждане на ръбовете на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, вътрешният наклонен мускул става ясно видим (Фигура 12), чиито влакна вървят в напречна посока и медиално преминават в апоневротичната част, която образува обвивката на ректуса на корема. Дисектирайте нейния перимизиум. след което мускулът се разслоява тъпо с две затворени пинсети заедно с напречния мускул, чиито влакна вървят в същата посока. Кървене с правилното прилагане на тази техника не се случва (Фигура 13).
Ако, заедно с перитонеума, вътрешните органи (стена на червата или оментум) са заловени, инструментът не свети през перитонеалната гънка. След това приложените преди това инструменти се отстраняват и се поставят по-повърхностно.Перитонеумът се разрязва внимателно, краищата му се захващат заедно с предварително въведените марлени салфетки с четири скоби на Микулич. Ръбовете на раната се отглеждат в надлъжна посока с куки Farabef или малки коремни огледала и се пристъпва към ревизия на коремната кухина.
Не рядко по време на операцията има трудности при откриване на апендикса или извършване на апендектомия. В такива случаи трябва да разширите достъпа. Дисекцията на вътрешния наклонен мускул в напречна посока не е допустима, тъй като това води до образуване на последваща вентрална херния.Разширяването на оперативната рана се извършва по следния начин. Апоневрозата на външния наклонен мускул на корема се разрязва медиално и надолу до предния лист на обвивката на правия коремен мускул при сливането с вътрешния наклонен мускул (Фигура 15).
Ножицата в наклонена надлъжна посока дисектира предния и задния лист на обвивката на ректусния мускул, издърпвайки самия мускул медиално. В този случай е необходимо разрезът да се разшири надолу и да се превържат долните епигастрални съдове. В случаите, когато интраабдоминалната патология е трудно достъпна или не може да бъде елиминирана от наклонен достъп, тогава раната в илиачната област се тампонира, след което не трябва да се колебаете да преминете към широка средна лапаротомия или друг достъп, който осигурява свобода на действие. В края на операцията и двете рани се зашиват.Пораженията от атипични разрези, при които апоневрози, мускулни маси и нерви се пресичат в напречна посока, са много по-големи, отколкото от две анатомично извършени лапаротомии.
Някои хирурзи прибягват до параректалния разрез на Lenander. Извършва се надлъжно, на 1 cm медиално от външния ръб на десния прав коремен мускул (Фигура 16).
Средата на разреза попада на линията, свързваща предно-горните илиачни шипове. Влагалището на правия мускул се отваря надлъжно, мускулът се мобилизира и избутва назад медиално, след което задната стена на влагалището се отваря заедно с перитонеума, опитвайки се да нарани минимално нервните клони. Хемостазата се извършва чрез електрокоагулация, долните епигастрални съдове се лигират. Разрезът се зашива на слоеве, а като материал за зашиване трябва да се използват синтетични резорбируеми конци. Отново трябва да се отбележи, че този достъп е с ограничена употреба, тъй каторазширяването неизбежно води до пресичане на нервните стволове, инервиращи правия мускул, с последващата му парализа.
Трябва да се подчертае, че всички трудности на операцията, свързани с анатомичните варианти на местоположението на процеса и неговите индивидуални характеристики (къс мезентериум, прекомерна дължина и др.), Които са трудни и понякога невъзможни за предвиждане, ще бъдат много по-малко с широк разрез на коремната стена. Именно малкият достъп е най-честата истинска причина за затруднения в мобилизирането и отстраняването на процеса.
Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов