Хирургично лечение на бронхиална астма
Оперативна техника
Прави се кожен разрез с дължина до 5 cm по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул или по хода му. За козметични цели се прави разрез на кожата по гънката на врата. Средата на разреза трябва да съответства на мястото на най-голямата пулсация на каротидната артерия, определено чрез палпация преди операцията.
След дисекция на кожата и подкожния мускул до четвъртата фасция на шията меките тъкани се раздалечават без особени затруднения по вътрешния ръб на m. sternocleidomastoideus. Мускулите не отварят влагалището. Четвъртата фасция, обгръщаща нервно-съдовия сноп, се дисектира под общата каротидна артерия. При дисекция на фасцията трябва да се избягва увреждането на "изходящия клон на хипоглосния нерв, който минава по предния ръб на общата каротидна артерия към правите мускули на шията.
След дисекция на четвъртата фасция на шията, артериите на шейната се изолират с дисектор. Преди да се изолират каротидните артерии, е необходимо да се измести вътрешната югуларна вена навън с тъпа кука, за да не се нарани. Понякога вената се намира над каротидните артерии и значително усложнява операцията. В такива случаи е препоръчително да се пресече общата лицева вена между лигатурите, след което вътрешната югуларна вена се измества свободно настрани.
Необходимо е също така да се вземат предвид вариантите за произхода на горната тироидна артерия. Понякога пресича разклонението на каротидните артерии и затруднява изолирането на каротидното тяло. В такива случаи трябва да се пресече между лигатури.
Като се вземат предвид анатомичните особености на каротидните артерии, каротидното тяло се изолира, като се започне с Y-образна дисекция на адвентицията на съда. В началото се дисектира адвентицията по предния ръб на общата каротидна артерия на 1 cm под бифуркацията, след коетолинията на разреза продължава 2-2,5 cm по предно-външния ръб на външната каротидна артерия и предно-вътрешния ръб на вътрешната каротидна артерия. За да не се повреди мускулния слой на съда, адвентицията трябва да се дисектира с дълги съдови ножици, като се повдига с анатомични пинсети.
След дисекция на адвентицията с дисектор с къси четки, плъзгащи се по ръба на външната и вътрешната каротидна артерия, се прави дупка в адвентицията съответно на задната външна и задната вътрешна повърхност на каротидните артерии. За предотвратяване на кървене и удобство за изолиране на каротидното място, под общата каротидна артерия и нейния външен клон се поставят гумени държачи. Чрез повдигане на каротидните артерии с гумени държачи задната им стена се мобилизира с дисектор с дълги разклонения.
Оформена между вътрешната и външната каротидна артерия, връвта се взема върху държач от кетгут. Внимателно, в луковицата на каротидната артерия, каротидното тяло е възможно най-изолирано. Кървенето от vasa pasorum се спира чрез кратък натиск с марля. Артерията на каротидното тяло се превързва с кетгут и копринени лигатури (в случай, че някоя от тях се изплъзне при отрязване на тялото).
Интеркаротидната връв се завързва с лигатура от кетгут под хипоглосния нерв. Между горната лигатура и каротидното тяло кабелът се пресича под дисектора. Каротидното тяло се повдига с анатомични пинсети и се отрязва над втората лигатура. Раната се зашива плътно. Ако по време на операцията се наблюдава повишено кървене, за да се предотврати образуването на хематом, гумена лента от ръкавица се довежда до каротидните артерии (Е. С. Карашуров, 1971).
Според Nakayama (1961), Phyllips (1966) и E. S. Karashurova (1969), основната интервенция в зоната на каротидния синус трябва да се счита за отстраняванекаротидно тяло. Различните методи за денервация на зоната на каротидния синус едва ли са подходящи, тъй като инервацията впоследствие се възстановява. E. M. Rutkovsky (1967), напротив, вижда успеха на операцията в денервацията на зоната на каротидния синус.
По време на операции в зоната на каротидния синус, усложнения като увреждане на купола на плеврата с последващ пневмоторакс при пациенти с къса шия, кървене от артерията на каротидното тяло, сърдечен арест, аневризма и руптура на денервирания синус, отделяне на горната тироидна артерия от външната каротидна артерия, кървене от вътрешната югуларна вена и общата вена на лицето, моно- и хемипареза, хемиплегия, пареза на глософарингеалния и рецидивиращия нерв, ларингоспазъм, моторна афазия, повишено кръвно налягане с явления на колапс.
При редица пациенти в дългосрочен план след операцията се наблюдава хипертоничен синдром (O.M. Tevit, 1968; M.I. Kuzin et al., 1968). Накаяма има най-голям брой наблюдения (повече от 2000) върху хирургичното лечение на бронхиална астма в зоната на каротидния синус. Непосредствено след операцията добри резултати са получени в 25,6%, подобрение - в 63,8%, влошаване - в 2,2%, не са отбелязани промени - в 6,4% от случаите. 2,1% от пациентите са починали. По късно. 5 години след операцията възстановяването е отбелязано в 16%, подобрение - в 42%, влошаване - в 7,1%, смърт - в 4,5% от случаите. След като е оперирал повече от 800 пациенти с бронхиална астма и е проучил състоянието им в дългосрочен план, Е. М. Рутковски съобщава за излекуване на 70-80% от пациентите.
По този начин, според редица изследователи, с дисфункция на каротидното тяло и неефективността на лекарственото лечение има индикации за хирургическа намеса в сипокаротидната зона. За откриване на повишена активност на каротидното тяло Takino (1968) предлагапровеждат тестове с 1% разтвор на натриев цианид, който се прилага интравенозно в количество от 0,3 ml, и изследва функцията на външното дишане.
За същата цел Накаяма препоръчва инхалаторния тест със слаб разтвор на солна киселина. За да обоснове правилно индикациите за операция в зоната на каротидния синус при бронхиална астма, Е. М. Рутковски използва новокаинова блокада на зоната на каротидния синус в разгара на атаката. Ефективността на блокадата служи като критерий за подбор на пациенти. Въпреки това, много въпроси, свързани с хирургичните интервенции в зоната на каротидния синус, остават неизследвани.
По този начин въпросът за левостранната или дясната гломектомия не е решен. E. S. Rutkovsky, I. E. Velik, I. A. Korshinov използват ляв достъп, Overholt и Planger - десен. Е. С. Карашуров извършва гломектомия отстрани с големи промени във функцията на външното дишане. Няма консенсус дали да се извърши едностранна или двустранна глоектомия. Например Накаяма смята, че ако едностранната намеса се провали, операцията от другата страна е безсмислена.
Въпреки това, според I. E. Velik (1969) и E. S. Karashurov (1969), отстраняването на втория каротиден гломус с неефективността на едностранната гломектомия има допълнителен ефект. В същото време трябва да се има предвид, че двустранната интервенция създава голяма възможност за тежки хемодинамични нарушения.
След изследване на пациенти, които са се разболели от бронхиална астма преди 20 години в детството, Buffum и Jettipone (1966) установяват, че заболяването се развива при лица, в хода на лечението на които няма положителна динамика. Този факт свидетелства в полза на хирургичното лечение на бронхиална астма в детска възраст, в ранните стадии на заболяването. Траян (1967)оперира 8 деца по метода на Рутковски. Само при едно дете след грип има рецидив на заболяването.
Така че хирургичното лечение на пациенти с бронхиална астма е възможно при неефективността на комплексните консервативни мерки. Хирургичните интервенции в зоната на каротидния синус и денервацията на белодробния корен трябва да се считат за най-патогенетично обоснованите методи. Индикацията за тази или онази интервенция трябва да произтича от генезиса на заболяването. При атонична форма на бронхиална астма се препоръчва интервенция в зоната на каротидния синус, тъй като е по-малко травматична и опасна.
При инфекциозно-алергичната форма на бронхиална астма е необходимо да се елиминира инфекциозният фокус. Често при тази форма на бронхиална астма пациентите имат деструктивен процес в белите дробове (E. N. Meshalkin, V. S. Sergievsky, L. Ya. Alperin, 1966; I. E. Belik, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt e. a., 1952; D. Dimitrov-Sokodi, 196 1). Резекцията на патологично променени части от белодробната тъкан с денервация на белодробния корен е един от патогенетичните методи за лечение на тази група пациенти.
При установяване на разумни показания е възможно хирургично лечение на бронхиална астма и в детска възраст.