Хирургично лечение на рак на белия дроб при наличие на канкротичен плеврит
Добре известно е, че лечението на пациенти с рак на белия дроб с наличие на излив в плевралната кухина причинява големи затруднения. Течността в плевралната кухина се появява или в резултат на засяване на плеврата с ракови метастази, или блокада от метастази на лимфните възли на корена на белия дроб и медиастинума. Но по-често това е проява на вторичен възпалителен процес в белодробната тъкан, причинен от параканкротична пневмония или ателектаза. По този начин ексудативният плеврит при рак на белия дроб може да бъде не само специфичен, но и, което е много по-често, реактивно-възпалителен. В последния случай могат да се извършват радикални операции, резултатите от които са доста задоволителни.
Оперирахме 26 пациенти с рак на белия дроб с ексудативен плеврит. Последният е серозен в 18 случая и хеморагичен в 8 случая. При 15 пациенти преди операцията не е диагностицирано наличие на течност в плевралната кухина поради малкото й количество - до 500 ml. Останалите 11 пациенти са подложени на отстраняване на ексудат с повторно цитологично изследване за откриване на туморни клетки и всички те са отрицателни. След торакотомия, ако се открие ексудат, се извършва повторно цитологично изследване.
Извършени са радикални операции при 18 болни със серозно ексудативен плеврит. При 8 от тях са открити метастатични плаки по париеталната плевра, при 3 операцията е завършена с торакотомия поради масивно обсяване на париеталната плевра с метастази. При 5 пациенти с малък брой плаки (от 5 до 15) по протежение на париеталната плевра е извършена илеуропневмонектомия, при която заедно с белия дроб е отстранена и париеталната плевра.
Според хистологичната структура при всички пациенти с цитологично потвърдениспецифичен плеврит е стадий III B плоскоклетъчен карцином (2 пациенти с T4N1, 2 с T4N2, 1 с T4N0).
Пациент Б., 67 години, история на заболяването № 138, е приет с диагноза рак на десния бял дроб с хеморагичен плеврит (фиг. 16). Цитологичното изследване на плевралната течност не разкрива туморни клетки. 04/12/92 е извършена операцията.
След отваряне на плевралната кухина и отстраняване на хеморагичния ексудат върху косталната плевра се откриват метастатични плаки (5) с размери от 0,2 до 1 см. В корена на белия дроб се определя ретрахируем тумор 7х6 см. Лимфните възли на корена и медиастинума са увеличени и уплътнени. Извършена е разширена плевропневмонектомия с клиновидна резекция на трахеалната бифуркация и почти пълно отстраняване на косталната плевра. Плавно следоперативно протичане.
Хистологично изследване: плоскоклетъчен карцином с инфилтрационен растеж, метастази в лимфните възли, париетална плевра с паранеопластична пневмония на фона на хронична неспецифична пневмония. Впоследствие бяха проведени 4 курса на PCT. Прегледани след 2г. Нямаше признаци на рецидив или метастази.
Отделянето на ребрената плевра беше предимно свободно. Само при 1 пациент са отстранени отделни метастатични плаки заедно с участъци от междуребрените мускули. Медиастиналният лист е по-удобен за изрязване след пневмонектомия. Очевидни трудности са отстраняването на диафрагмалната париетална плевра.
След операцията, започвайки от 2-ия ден, циклофосфамид 200 mg се прилага дневно до изписване от болницата в остатъчната плеврална кухина. В следоперативния период всички пациенти са подложени на химио-лъчева терапия.
От оперираните пациенти дългосрочни резултати са наблюдавани при 4. Един пациент е живповече от 3 години, двама - 2 години и един пациент почина след 1 година и 2 месеца.
Следователно специфичният плеврит не е абсолютно противопоказание за хирургично лечение. При редица пациенти е възможна и оправдана хирургическа интервенция - плевро- и еумонектомия, тъй като по-нататъшното химио-лъчево лечение позволява получаване на задоволителни дългосрочни резултати.