Хроничен дуоденит

Хроничен дуоденит (алгоритъм за диагностика и лечение)

Учебното помагало е разработено от персонала на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на факултета по медицина и гастроентерология на Московския държавен университет по медицина и стоматология (ръководител на катедрата - д-р, професор I.V. Maev): д-р, проф. И. В. Маев, дмн, проф. А. А. Самсонов. Под редакцията на проф. И. В. Маева.

Рецензенти: A. И. Парфенов - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на Научно-клиничното отделение по патология на тънките черва, ЦНИИ по гастроентерология; А. В. Калинин - доктор на медицинските науки, професор, академик на Руската академия по естествени науки, ръководител на катедрата по гастроентерология на Държавния институт за повишаване на квалификацията на лекарите на Министерството на отбраната на Руската федерация. Маев И. В., Самсонов А. А.

Хроничен дуоденит (Алгоритъм за диагностика и терапевтична тактика) / Наръчник за общопрактикуващи лекари, терапевти, гастроентеролози: Учебник. - M: GOU VUNMTs MH и SR RF, 2007. 80 с.

  • Класификация
  • Диагностика
  • Диференциална диагноза
  • Лечение и обучение на пациента
Ръководството е предназначено за общопрактикуващи лекари, интернисти, гастроентеролози, стажанти и клинични ординатори на висши медицински учебни заведения, както и за кадети от квалификационни и сертификационни цикли за усъвършенствано обучение на лекари и специализация по гастроентерология в рамките на факултета за следдипломно обучение.

Ръководството представя данни за разпространението, етиологията, класификацията, клиничната картина, лабораторните и инструменталните признаци на хроничния дуоденит. Дадени са алгоритми за диагностика, диференциална диагноза и оптимални възможности за съвременна лекарствена терапия на хроничен дуоденит, вторични храносмилателни разстройства.

Списък на съкращенията[покажи]

GKO- глюкокортикостероиди
ГЕРБ- гастроезофагеална рефлуксна болест
DGR- дуодено-стомашен рефлукс
ДПК- дванадесетопръстник
JWP- жлъчна дискинезия
ЖВП- жлъчни пътища
холелитиаза- холелитиаза
стомашно-чревния тракт- стомашно-чревния тракт
IPP- инхибитор на протонната помпа
CT- компютърна томография
ЯМР- Магнитен резонанс
MRPHG- магнитно-резонансна панкреатохолангиография
MEL- интерепителни лимфоцити
НСПВС- нестероидни противовъзпалителни средства
ултразвук- ехография
EGDS- езофагогастродуоденоскопия
ERPHG- ендоскопска ретроградна панкреатична холангиография

Понастоящем няма общоприета класификация на дуоденита. Тази патология на дванадесетопръстника в Международната класификация на болестите от 10-та ревизия е представена от няколко заглавия:

  • К.29. Гастрит и дуоденит
  • К.29.8. Дуоденит
  • К.29.9. Гастродуоденит, неуточнен

Ендоскопски, изолиран:

  • Еритематозен (въз основа на наличието на хиперемия на лигавицата на дванадесетопръстника).
  • Хеморагичен (при наличие на хеморагични прояви)
  • Атрофичен (според признаци на атрофия на лигавицата).
  • Ерозивен (при наличие на повърхностни дефекти на лигавицата с размери от 0,3 до 0,8 cm).
  • Нодуларни (нодуларни) - по наличноствизуално регистрирани фоликулни образувания с размери 0,2-0,3 cm.
  • Атрофията на лигавицата може да се прояви визуално чрез нейното изтъняване, като важна характеристика е визуализацията на подлежащата съдова мрежа. Лигавицата има вид на малки петна (на розов фон ясно се визуализират сиво-бели заоблени области под формата на вдлъбнатини или ретракции с гладко дъно и полупрозрачни съдове).

Атрофията може да бъде фокална и дифузна.

Ендоскопската форма на дуоденит е доста произволно понятие, квалифицирано според преобладаващия признак.

Според ендоскопията се оценява и активността на възпалението. Така P. Ya. Grigoriev (1986), за да се квалифицира степента на активност на гастродуоденит, съпътстваща пептична язва, се предлагат следните признаци:

Активност от степен I(умерено възпаление):

  • неравномерно подуване на лигавицата;
  • зони на хиперемия под формата на петна "петниста хиперемия";
  • наличието на видими лигавични наслагвания;

Активност II степен(тежко възпаление):

  • дифузен оток на лигавицата, нейната ронливост, гънките стават груби, високи и широки, плътно прилежащи една към друга;
  • остра, ярка, едропетниста хиперемия;
  • наличие на субмукозни кръвоизливи (често от типа на малки лилави) и контактно кървене с устройството;
  • лигавицата е покрита на места с отлагания на фибрин, лепкава слуз;

Активност III степен(изразено възпаление):

  • дифузен оток на лигавицата, нейната ронливост, гънките са груби, високи и широки, плътно прилежащи една към друга;
  • остра, ярка, дифузна хиперемия;
  • наличието на субмукозни кръвоизливи (до големи полета),контактно кървене с устройството;
  • лигавицата е плътно покрита с отлагания на фибрин, лепкава слуз, жлебовете между гънките са пълни с ексудат и фибрин;
  • наличието на единични или множествени ерозии;

По време на ендоскопски диагностични процедури хромодуоденоскопията може индиректно да оцени наличието и разпространението на стомашна метаплазия на дуоденалната лигавица [Carrick J., Lee A. et al., 1989]. Метапластичните зони на лигавицата на дванадесетопръстника не възприемат багрилото (метиленово синьо) и остават неоцветени.

Според топографията и площта на лезията има:

  • булбит (проксимален дуоденит);
  • постбулбарен (дистален дуоденит);
  • локален дуоденит (папилит);
  • дифузен дуоденит.

Най-често хроничният дуоденит засяга проксималния дуоденум, неговата луковица (булбит), а в дисталната посока възпалението обикновено намалява равномерно.

МорфологияНай-често за морфологичната характеристика на хроничния дуоденит се използва класификацията на R. Whithead (1990):

  • Слаб дуоденит(1-ва степен), характеризиращ се със запазване на структурата на дванадесетопръстника и повърхностния епител, при който може да има увеличение на броя на интерепителните (интерепителни) лимфоцити и се открива изразена лимфоплазмоцитна инфилтрация в lamina propria на лигавицата, броят на лимфоидните фоликули се увеличава s.
  • Умерен дуоденит(2-ра степен), характеризиращ се с добавяне на увреждане на повърхностния епител, деформация и скъсяване на вилите.
  • Тежък дуоденит(3-та степен), характеризиращ се с изразено скъсяване на вилите, задълбочаване на криптите, обилнолимфоплазмоцитна инфилтрация, често придружена от наличието на ерозивни дефекти на лигавицата.

Според дълбочината, степента на дистрофични и атрофични процеси, тяхното разпространение в лигавицата, те също се разграничават:

  • Повърхностен хроничен дуоденит(само повърхностните слоеве на лигавицата са засегнати от вида на дегенерация на повърхностния епител, придружен от сплескване на призматичните клетки и лимфоплазмоцитна инфилтрация).
  • Дифузен (интерстициален)хроничен дуоденит (увреждане на цялата дебелина на лигавицата, придружено, в допълнение към дегенеративни промени в повърхностния епител, оток на стромата, кръв и лимфостаза, тежка лимфоплазмоцитна инфилтрация, увеличаване на броя на лимфоидните фоликули).
  • Атрофичният хроничен дуоденитсе придружава от дисрегенеративни промени, изразяващи се в изтъняване на лигавицата, намаляване на броя на криптите, власинките, епитела, включително бокалните клетки, докато съединителната тъкан расте, както в собствения си слой, така и в субмукозата. Стромата е изобилно инфилтрирана с неутрофили, еозинофили, лимфоцити и плазмени клетки.

Г-Н. Конорев и др. (2003) предлагат подчертаване:

  • слаба степен на атрофия(лека деформация и скъсяване на вилите);
  • умерена степен на атрофия(деформация и скъсяване на вилите, задълбочаване и намаляване на броя на криптите, разширяване на техния лумен, намаляване на броя на бокалните клетки и пакетните клетки);
  • изразена степен на атрофия(изразено скъсяване на влакната, в различни части на лигавицата, вместо влакна, ролкови удебеления с гладкиповърхност, между които има широки устия от крипти. В същото време се наблюдава рязко намаляване на броя на бокалните клетки и пакетните клетки.

За наличието на възпалителен процес в лигавицата се съди по цитологичната и хистологичната реакция.

В собствения слой на лигавицата се оценява лимфоплазмоцитна инфилтрация [според M.R. Конорева и др., 2003]:

  • слаба степен(равномерна рехава инфилтрация);
  • умерено(умерено плътна инфилтрация);
  • изразена степен(много плътна инфилтрация, наличие на лимфоидни фоликули).

Степента на активност на възпалението при хроничен дуоденит (активен / неактивен) се оценява главно от естеството на инфилтрацията на lamina propria на лигавицата на дванадесетопръстника и, особено на епитела, от полиморфонуклеарни левкоцити. Освен това се взема предвид броят на неутрофилите в подходящия слой на лигавицата на дванадесетопръстника [според M. R. Konorev et al., 2003]:

  • слаба степен(малък брой неутрофили без левкопедеза в областта на ямките и апикалната част на гребените);
  • умерен(умерен брой неутрофили с умерена левкопедеза в областта на ямките и гребените);
  • изразена степен(изобилие от неутрофили с изразена левкопедеза и натрупване на левкоцити с образуване на "интрапитални абсцеси").

Стомашната метаплазия се характеризира със заместването на ентероцитите с епител, подобен на повърхностния епител на стомаха.

Според L. I. Aruin (1986) те също разграничават пълна стомашна метаплазия (включително стомашни ендокриноцити) и непълна, чийто клетъчен състав включва само клетки от повърхностния епител на стомаха.

  • Наличието на стомашна метаплазия дава правилния ключ към диагнозата на пептичен дуоденит [Hoedemacher P.J., 1970; Патрик W.J.A. et al., 1974; Franzin G. et al., 1982]. Решаващият фактор, предизвикващ стомашна метаплазия, е факторът на повишеното подкисляване в дванадесетопръстника.
  • Стомашната метаплазия е благоприятна почва за колонизация на тези места от H. pylori, развитие на дуоденит, свързан с тези бактерии и язвен процес в дуоденума.

Хиперплазията на жлезите на Brunnerсе изразява в увеличаване на техния брой и общия размер на самата жлеза, която е най-добре представена в луковицата на дванадесетопръстника. Подобно на стомашната метаплазия, хиперплазията на жлезата на Brunner е по-честа при мъжете. М. Р. Конорев и др. (2003) предлагат морфологично разграничаване на следните видове дуоденит:

  • неатрофичен;
  • атрофичен;
  • хеликобактер;
  • нодуларен;
  • грануломатозен;
  • еозинофилен;
  • лимфоцитна;

Хроничният дуоденит, придружен от стомашна метаплазия (пептичен, Helicobacter дуоденит, пептична язва на дванадесетопръстника) и други специфични морфологични характеристики, се изолира в отделен тип специфичен (специален) дуоденит. Техните характерни черти включват:

  • появата на голям брой лимфоидни фоликули (модулен дуоденит);
  • грануломи (болест на Crohn, туберкулоза, саркоидоза, грануломатоза на Wegener, чужди тела, идиопатична грануломатоза);
  • еозинофилна инфилтрация (еозинофилен гастроентерит);
  • хиперрегенеративни процеси на фона на лимфоцитна инфилтрация (цьолиакия);
  • наличието на големи PAS-положителни макрофаги, инфилтриращи lamina propria на лигавицата на дванадесетопръстника (заболяванеУипъл);
  • признаци, характерни за радиационно увреждане с радиационен дуоденит и други признаци на специфични лезии.

Функционалната характеристика, степента и естеството на функционалната недостатъчност, е не по-малко важна от морфологичната [Zimmerman Ya.S., 2000].

За хроничен дуоденит вземете предвид:

  • степента и вида на прекомерното подкисляване на дванадесетопръстника (хиперсекреторна, жлъчна, панкреатична, ентерална, смесена);
  • степента на повишена бактериална колонизация на дванадесетопръстника;
  • степента на нарушение на коремното храносмилане и неговия преобладаващ тип (жлъчна недостатъчност, панкреатична недостатъчност, смесена);
  • степента на малабсорбция;
  • степента на нарушение на бариерната функция;
  • степента на хормонална дуоденална недостатъчност;
  • степента на двигателна дисфункция, нейният преобладаващ тип (хипомотор, хипермотор, смесен).

Като се вземе за основа етиологичната класификация на хроничния дуоденит, предложена от M. R. Konorev et al. (1998; 2003) го ревизирахме донякъде и добавихме: