Хроничен пиелонефрит Сайт по урология
Според статистиката на патолозите хроничният пиелонефрит се открива при 6-30% от всички аутопсии, но само 15-30% от пациентите се диагностицират in vivo, което е следствие от крайната бедност на общите клинични симптоми на заболяването. При някои пациенти хроничният пиелонефрит се развива в резултат на прехода на острия пиелонефрит към хроничния стадий. Това се улеснява от рецидиви на остър пиелонефрит, причинени от обструкция на пикочните пътища, наличие на камък или друго урологично заболяване. Понякога възникват рецидиви поради наличието на постоянно инфекциозно огнище, разположено извън отделителната система. Възможна е и реинфекция от пикочните пътища. При пациенти с хроничен пиелонефрит няма признаци на възпалителни промени в пикочните пътища. Заболяването от самото начало представлява бавно неспецифично възпаление на бъбрека и бъбречното легенче. В повечето случаи заболяването се открива много години по-късно с произволен тест на урината или подробен преглед на пациента във връзка с хипертония, симптоми на бъбречна недостатъчност или нефролитиаза.
Установено е, че хроничният пиелонефрит най-често се среща в детска възраст. В бъдеще при момичетата заболяването се характеризира с много особен и редовен ход. Заболяването се проявява с периодична треска, най-често субфебрилна, главоболие, слабост, неразположение, загуба на апетит, дизурия, тъпа болка в гърба. Периодично тези симптоми изчезват и болестта приема латентна, латентна форма. Обострянето на пиелонефрита настъпва в първите дни след брака и обикновено протича под диагнозата "дефлорационен цистит", а по време на бременност - под формата на т.нар.пиелит при бременни жени. След бременност и раждане, във връзка с възстановяване на нормалното уриниране, заболяването отново преминава безсимптомно. Във възпалителния процес се включват всички нови области на бъбречния паренхим, което води до постепенна смърт на бъбреците и възникване на хронична бъбречна недостатъчност или усложнения на това заболяване (нефролитиаза, нефрогенна хипертония). Лечението на напреднал хроничен пиелонефрит е изключително трудно и много често неефективно. Поради това навременното откриване на пациенти с хроничен пиелонефрит е от голямо значение.
Хроничният пиелонефрит се характеризира с полиморфизъм и фокални лезии на бъбреците, т.е. има както цикатрициални огнища, така и области на непроменен бъбречен паренхим, както и огнища на възпаление на различни етапи на развитие. Често се засяга само един бъбрек. При хроничния пиелонефрит възпалителният процес се разпространява през интерстициалната тъкан на бъбрека и уврежда главно тубулната система. Атрофията на тубулите възниква поради инфилтрация и белези на интерстициалната тъкан между тях. Лигавицата на таза е фиброзна и задебелена. По-късно, заедно със смъртта на дисталните части на нефроните, се появява продуктивен ендартериит, хиперплазия на средната мембрана на съдовете и склероза на артериолите. Само в терминалния стадий на заболяването гломерулите постепенно се включват в патологичния процес. В резултат на растежа на съединителната тъкан на мястото на възпалителни инфилтрати, на повърхността на бъбрека се образуват цикатрициални ретракции, между които останалите нормални области на бъбречната тъкан образуват издатини под формата на лобули.
Резултатът от хроничния пиелонефрит е пионефроза или набръчкване на бъбрека, в зависимост отстепента на нарушение на преминаването на урината. Постоянното нарушение на изтичането на урина от бъбречното легенче допринася за по-бързия ход на пиелонефрит в бъбреците и бъбречното легенче и развитието на деструктивни промени в паренхима (пионефроза). В допълнение, запушването на уретера води до натрупване на урина и гной в бъбречното легенче и увеличаване на размера на бъбрека. Задоволителното уриниране или възстановяването на проходимостта на уретера при хроничен пиелонефрит осигуряват свободен изход на гной от таза. В този случай се развива пиелонефритно набръчкване на бъбрека.
Протичането на хроничния пиелонефрит с изход от набръчкване на бъбреците се разделя на четири етапа. В първия стадий на хроничния пиелонефрит се наблюдава равномерна атрофия на събирателните канали и дифузна левкоцитна инфилтрация на интерстициалната тъкан. Гломерулите на бъбрека са добре запазени.
Във втория стадий на хроничния пиелонефрит тубулната атрофия е още по-изразена. Наблюдава се намаляване на възпалителната инфилтрация и пролиферация на съединителната тъкан. Значителен брой тубули имат разширен лумен и са изпълнени с колоидна маса. Започва гломерулна хиалинизация.
В третия стадий на хроничен пиелонефрит се отбелязва смъртта на много гломерули. По-голямата част от тубулите са рязко разширени, облицовани с нисък недиференциран епител и пълни с колоидна маса. Хистологичната структура на този етап от хроничния пиелонефрит е много подобна на структурата на щитовидната жлеза, поради което тази картина на пиелонефритно набръчкан бъбрек обикновено се нарича "щитовиден бъбрек".
В четвъртия стадий на хроничен пиелонефрит настъпва смъртта на повечето от тубулите и гломерулите на бъбрека. Разрасналата се съединителна тъкан става бедна на кръвоносни съдове, бледа и плътна, рязко намалена по размер ибъбрекът се превръща в конгломерат от плътни белези с малки острови от функциониращ паренхим.
Ранното увреждане на тубулната система и включването на гломерулите във възпалителния процес само в терминалния стадий определят функционалните характеристики на бъбреците. при хроничен пиелонефрит: нарушението на концентрационната способност на бъбреците е много по-изразено от нарушението на гломерулната филтрация.
Диагностика на хроничен пиелонефрит.
Диагнозата на хроничния пиелонефрит е трудна. Това се дължи на факта, че при много пациенти хроничният пиелонефрит е латентен за дълго време. Поради това навременното откриване на хроничен пиелонефрит в латентна фаза е много важно. Най-честите признаци на хроничен пиелонефрит са пиурия и бактериурия. Ето защо изследването на урината играе важна роля при разпознаването на хроничен пиелонефрит. Въпреки това, наличието на микроби в урината все още не показва инфекциозен процес в бъбреците или пикочните пътища. Микробите могат да бъдат открити в урината на напълно здрави хора в резултат на замърсяване на урината с микрофлора, която постоянно расте в уретрата. В същото време броят на микробите в урината като правило е незначителен и не надвишава 10 000 в 1 ml. Само наличието на 100 000 или повече микроби в 1 ml урина показва инфекция в бъбреците или пикочните пътища. Ето защо при диагностицирането на хроничен пиелонефрит голямо значение се отдава на определянето на степента на бактериурия.
В случаите, когато тези методи не разкриват латентна пиурия, трябва да се използват провокативни (пирогенни или преднизолонови) тестове. Интравенозното приложение на 30-40 mg преднизолон провокира освобождаването на "живи", активни левкоцити в урината от фокуса на възпалението в бъбречния паренхим. Тестът за преднизолон трябва да се счита за положителен прив случай на екскреция в урината след прилагане на преднизолон за 1 час, повече от 400 000 левкоцити, при условие че има значително количество активни левкоцити в утайката на урината.
Тъй като при хроничния пиелонефрит се засяга предимно тубулният апарат и има значително намаление на неговата функция в сравнение с функцията на гломерулите, пациентите имат колиурия и хипоизостенурия. При пациенти с хроничен пиелонефрит е нарушена екскрецията на индигокармин от засегнатия бъбрек. Добре известна диагностична стойност е определянето на функционалното състояние на частичните функции на бъбреците с помощта на клирънс тестове.
Изотопната ренография позволява да се прецени функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища, а сканирането помага да се изяснят някои морфологични характеристики на бъбреците при пиелонефрит. Използвайки тези методи, при 72% от пациентите с хроничен пиелонефрит е възможно да се установи неравномерно нарушение на кръвообращението, секреторната функция на тубулите и екскрецията в засегнатия бъбрек и намаляване на размера на бъбрека при 7% от пациентите.
Промените в съдовете при хроничен пиелонефрит и съответно етапът на неговото развитие могат да бъдат установени с помощта на бъбречна ангиография. Според ангиографските характеристики се разграничават три стадия на хроничен пиелонефрит. Първият стадий на хроничния пиелонефрит се характеризира с намаляване на броя на малките клонове на сегментните артерии до пълното им изчезване. Големите сегментни артерии са къси, конично стеснени към периферията и почти нямат разклонения; те приличат на външен вид на "изгоряло" дърво. Вторият стадий на хроничния пиелонефрит се характеризира с дифузно стесняване на артериалното дърво на целия бъбрек. Бъбречната артерия обикновено е по-тясна от здравата бъбречна артерия. Липсват малки клони на интерлобарните артерии. Нефрограмата има неравни контури инехомогенна сянка в областта на кортикалното вещество на бъбрека. Размерите му са намалени. Третият етап съответства на набръчкан бъбрек: рязко стесняване на всичките му съдове, тяхната деформация и намаляване на броя. Размерът на бъбрека е значително намален, а контурите са неравномерни. За диагностика на хроничен пиелонефрит се използва и урохимография, а през последните години и урокинематография, които позволяват да се установи значително отслабване и дори липса на двигателна функция на горните пикочни пътища.
Трябва да се помни, че в началните етапи на развитие на хроничен пиелонефрит нито един от горните методи на изследване не е абсолютно убедителен, поради което винаги е необходимо, ако се подозира това заболяване, да се извърши задълбочен преглед на пациента, като се използва целият комплекс от лабораторни, функционални, радиологични и други изследователски методи, до бъбречна ангиография и пункционна биопсия на бъбреците.