ИНТЕРМИТЕНТНА ХЕМОДИАЛИЗА ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧНИ ПАЦИЕНТИ С ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
препис
1 Федерална държавна институция „Новосибирски научноизследователски институт по патология на кръвообращението на името на академик E.N. Мешалкин от Федералната агенция за високотехнологична медицинска помощ, Новосибирск-55, Речкуновская, 15; „Одобрявам” Директор на института д.м.н., проф., чл.-кор. RAMS A.M.Karaskov Обсъден на заседанието на Академичния съвет 2008 протокол ИНТЕРМИТИРАЩА ХЕМОДИАЛИЗА ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧНИ ПАЦИЕНТИ С ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (Медицинска технология) Новосибирск, 2008 г.
2 СПИСЪК НА ТЕРМИНОЛОГИЧНИ СЪКРАЩЕНИЯ BP APTT ACT (активирано време на съсирване) DH IHD AVL ARF ARDS MON PPS CVP HR RR Kt/V кръвно налягане активирано протромбиново време активирано време на съсирване хемодиализа коронарна болест на сърцето изкуствена белодробна вентилация остра бъбречна недостатъчност остър респираторен дистрес синдром множествена органна недостатъчност придобита сърдечна болест централно венозно налягане сърдечен ритъм дихателна честота диализен индекс (индекс Gotch) 2
4 2. Показания за използване на медицинска технология 3. Противопоказания за използване на медицинска технология 4. Логистика на съвременна медицинска технология 5. Описание на съвременна медицинска технология 6. Възможни усложнения и начини за отстраняването им 7. Ефективност от използването на съвременна медицинска технология 8. Литература 9. Приложения (1, 2). ВЪВЕДЕНИЕ 4
6 специфични особености на протичането на остра бъбречна недостатъчност. Крайният резултат е намаляване на болничната смъртност. Показания за интермитентна хемодиализа: 1. Обемно претоварване със заплаха от белодробен оток 6
7 2. Хиперкалиемия 6,6 mmol/l 3. Олигурия над 6 часа 4. Декомпенсиранаметаболитна ацидоза: при VE mmol/l; ph 160 sec хемодиализа без приложение на хепарин се провежда след предварителна обработка на диализатора с хепаринизиран физиологичен разтвор, последвано от промиване с физиологичен разтвор без хепарин. По време на хемодиализа се извършва редовно (1 път на 1,5-2 часа) предварително разреждане на физиологичен разтвор в обем от 200 ml, последвано от компенсиране на водния баланс чрез увеличаване на ултрафилтрацията. При първите признаци на тромбоза на веригата, тя своевременно се измива или заменя. МЕТОД ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ЦЕЛЕВИЯ ДИАЛИЗЕН ИНДЕКС (Kt/V) 10
11 Тази технология предлага да се зададе седмичен единичен пул Kt/V 6-8 като целеви диализен индекс. Седмичният Kt/V е сумата от диализните индекси на отделните хемодиализни сесии. Най-оптималната схема за постигане на целта Kt / V е провеждането на ежедневна (5-7 пъти седмично) хемодиализа. Целевата стойност на индекса се разделя на планираната честота на хемодиализните сесии, като по този начин се получава стойността на единичен Kt / V, която може да варира от 1,0 до 1,7. Еднократният Kt/V се изчислява въз основа на клирънса на диализатора (K), определен in vivo (едновременно се взема кръв за урея преди и след диализатора при дадените параметри на лечение), обема на разпределение на уреята (V), получен чрез умножаване на теглото на пациента по 0,65 (вместо стандартните 0,55-0,6, като се вземе предвид увеличаването на обема на телесната течност по време на остра бъбречна недостатъчност), както и времето за диализа. (t), чиято стойност е променлива, най-зависима от целевия диализен индекс. Поради факта, че сърдечните пациенти често се нуждаят от хемодиализа в щадящ режим с намаляване на кръвния поток, основният начин за постигане на целевите стойности на Kt / V е да се удължи времето на диализната сесия.Изборът на целеви Kt/V се основава на индивидуална оценка на пациента. Критерии за повишаване на целта Kt / V до 7-8: 1) олигурия 2) сепсис 3) хиперкатаболна остра бъбречна недостатъчност При неусложнена остра бъбречна недостатъчност целта Kt / V е зададена на 6. За да изчислим необходимата продължителност на диализата, ние определихме клирънса на урея на конкретен диализатор при намален нестандартен кръвен поток. За това е взета кръв за урея едновременно преди и след диализатора. Клирънсът K на диализатора се определя по формулата K=(Upre-Upost) : Upre) x Qb, където: K е клирънсът на урея в ml/min, Upre е стойността на уреята в кръвта преди диализатора, Upost е уреята в кръвта след диализатора, Qb е скоростта на кръвния поток в ml/min. Пример за стойности на клирънс, получени при стандартен поток на диализат от 500 ml/min (вижте Приложение 1, Таблица 1) Въз основа на клирънса, получен за даден кръвен поток, необходимата продължителност на диализната терапия може да бъде изчислена с помощта на диализатора FX80 и дадена цел Kt/V (вижте Приложение 2, примери 1, 2). За да улесним бързото изчисление, в зависимост от целта Kt / V, използвахме следните готови таблици (вижте Приложение 1, таблици 2, 3) 11
12 Когато пациентът тежи повече от 90 kg, поради трудността за постигане на целевия седмичен диализен индекс от 8, е препоръчително да се използва он-лайн интермитентна хемодиафилтрация, която не е описана в тази технология. ПАРАМЕТРИ НА БЪБРЕЧНА ЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ Скоростта на кръвотока е индивидуална: при възрастни, постепенно увеличаване през първия час от 80 до 250 ml / min. (среден, оптимален) Стандартен поток на диализата, 500 ml/min. Бикарбонатен диализатен буфер. Стойността на диализатния бикарбонат се избира от лекуващия лекар в зависимост от нивото на киселинно-алкалното състояние от 26 до 30 mmol / l. Na и K диализатът се настройва съгласно следнотосхеми. Продължителността на сесиите на интермитентна хемодиализа варира от 3-4 до 6-8 часа в зависимост от целта, изчислена седмично Kt/V. Скоростта на ултрафилтрация на излишната телесна течност (отрицателен воден баланс) се определя индивидуално от ml / час. Изборът на K диализат се определя съгласно схемата (вижте Приложение 1, Таблица 4) Изборът на Na диализат също се определя съгласно горната схема (вижте Приложение 1, Таблица 5) ИЗКЛЮЧВАНЕ Изтласкването на кръвта от веригата се извършва с физиологичен разтвор при кръвен поток не по-висок от ml/min, към венозния капан. След прекъсване на веригата, катетърът се промива с 50 U/ml разтвор на хепарин, затваря се и мястото на пункцията и щепселът се третират с бетадин. ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ И НАЧИНИ ЗА ОТСТРАНЯВАНЕТО 12
13 1. Нарушения във водния баланс с развитие на хемодинамични усложнения. Профилактика: внимателно отчитане на водния баланс, нощни везни, контрол на централното венозно налягане и други хемодинамични параметри. Тактика на лекаря: намаляване на скоростта на ултрафилтрация до минимум, ако е необходимо, коригиране на хиповолемията. 2. Хипотермия с втрисане. Тактика на лекаря: корекция на температурата на диализата, допълнително затопляне на пациента със специални сешоари. 3. Нарушения на сърдечния ритъм. Тактика на лекаря: контрол на калий, калций и корекцията им в разтвори. Поддържайте нормални нива на калий и калций. 4. Прогресивна метаболитна ацидоза или метаболитна алкалоза. Тактика на лекаря: изясняване на възможната причина (окултно кървене и други), коригиране на нивото на диализата бикарбонат. 5. Кървене в резултат на прекомерна хепаринизация. Профилактика: контрол на AST,броят на тромбоцитите, с коагулопатия инфузия на донорска криоплазма, тромбна маса. Тактиката на лекаря в случай на развито кървене е да се прекъсне диализната терапия, след стабилизиране на състоянието да се премине към нехепаринов метод. ЕФЕКТИВНОСТ ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ 13
14 За да се оцени ефективността на предложената технология, бяха взети две групи кардиохирургични пациенти, които бяха на интермитентна хемодиализа в години, използвайки традиционния режим, и в години, използвайки предложената технология. Всяка група включваше 75 пациенти. Сравняваните групи не се различават по възраст: 54,5±14,9 (y), 58,1±9,6 (y), пол: мъже 56% (y) и 59% (y), жени 44% (y) и 41% (y), нозология: 59% PPS 21% CHD (y) и 51% PPS 23% CHD (y). По-подробни сравнителни характеристики на групите пациенти по възраст, пол, нозология са представени в обобщената таблица (виж Приложение 1, Таблица 6).Според първоначалните характеристики (тежест по скалата APACHE II, критерии за подбор) групите също са сравними (виж Приложение 1, Таблица 7). Средната стойност на характеристиката и стандартното отклонение бяха използвани за представяне на получените данни. Болничната смъртност с използването на новата технология е намаляла повече от 2 пъти от 30% на 13%. Динамиката на лабораторните параметри при лечението на интермитентна хемодиализа е представена в обобщената таблица (виж Приложение 1, Таблица 8).Според резултатите от анализа е отбелязано значително намаляване на азотемията в двете групи за сравнение на 3-ия ден от началото на диализната терапия, но при използване на новата технология е възможно да се постигне значително по-пълен контрол на уремията. Същото важи и за други метаболитни нарушения. РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ТЕХНОЛОГИЯТА НА ИНТЕРМИТИРАЩАТА ХЕМОДИАЛИЗА. По този начин предимствата на разработената технологияинтермитентната хемодиализа са: стабилен контрол на уремията при субнормално ниво, по-стабилна корекция на претоварването с вода, особено при олигоанурична остра бъбречна недостатъчност. Използването на тази технология корелира с намаляването на болничната смъртност при остра бъбречна недостатъчност. ЛИТЕРАТУРА 14
16 Таблица 1 in vivo диализерни клирънс кръвен поток, ml/min f7HPS ml/min клирънс F8HPS ml/min клирънс FX ml/min Таблица 2 седмично KT/V = 6: Тегло, kg V (обем на разпределение на урея в литра) Диализен режим 5 на седмица KT/V Диализен режим 6 на седмица KT/V. Седмичен KT/V = 8: Тегло, kg V (обем на разпределение на карбамид в литри) Диализен режим 5 седмично KT/V диализен режим 6 седмично kt/v .6 1, .5 1.6 1, .6 1, .5 1.6 1.33 Таблица 4 Избор на диализат К: 16
17 К + Плазмен К + Диализат 4 и 7 mmol/l 2 - 145 mmol/l Съгласен съм.