Интравитреални инжекции - нов ефективен метод за лечение на тежки възпалителни заболявания
Интравитреалните инжекции са въвеждането на лекарства директно в кухината на стъкловидното тяло чрез пункция на склерата. Предимството на интравитреалните инжекции пред всички други методи на лечение е директното и бързо доставяне на лекарства, заобикаляйки кръвно-офталмологичната бариера, директно до засегнатите целеви тъкани.
Фигура 1. Вродена катаракта при 1-годишно хъски с тежка фиброза на задната капсула на лещата, което неизбежно ще доведе до вторична катаракта и намалено зрение след операция.
При интравитреално приложение лекарството навлиза в ретроцилиарните цистерни на стъкловидното тяло. При запазена структура на стъкловидното тяло достига до задните му отдели след 8 часа - 2 дни, а след това до хориоидеята и ретината. Това позволява концентрацията на лекарството да се поддържа по-дълго време в сравнение с други пътища на доставяне, а също така намалява възможните системни странични ефекти поради по-ниската доза и количеството на веществото, което се отделя от окото и навлиза в системното кръвообращение. В хуманитарната офталмология интравитреалните инжекции се използват широко за успешно лечение на много заболявания на задния сегмент на окото: диабетна пролиферативна ретинопатия, хемофталмия, ендофталмит, хориоретинит, тромбоза на централната вена на ретината и др. (2,3,5,18,19). Във ветеринарната офталмология тази процедура също се използва периодично от редица лекари (Лужецки С.А., Гончаров Д.В.). Въпреки това тятехниката на техниката на интравитреално инжектиране на животни практически не е описана в местната ветеринарна литература. Липсват данни за клиничната ефикасност на метода, непосредствените и отдалечените клинични резултати от лечението, усложненията, показанията и противопоказанията за прилагането му (9).
Целта на тази работа беше:
- въвеждане и приложение в клиничната практика на нов метод за лечение на заболявания на задния сегмент на окото - интравитреални инжекции
- Провеждане на анализ на ефективността на методиката
- Сравнение на непосредствени и дългосрочни резултати от лечението
- Определяне на показанията и противопоказанията за използване на интравитреални инжекции.
Собствени изследвания
Третирахме 13 очи на кучета и котки на възраст от 1 до 10 години чрез интравитреално инжектиране на лекарства. Девет очи имаха необещаващи и проблемни очи, наричани на офталмологичен жаргон „боклук очи“, за които други лечения не работеха и интравитреалните инжекции бяха единствената алтернатива на енуклеацията или изкормването. От тях има седем случая на тежък рецидивиращ иридоциклит. Едностранен иридоциклит е наблюдаван при 5 животни (3 котки и 2 кучета). Две котки имаха двустранен панувеит на фона на имунодефицит и вирусна левкемия.
Фигура 2. Тежък двустранен кератоувеит при 3-годишна котка в комбинация с множество ерозии на роговицата и хориоретинит на фона на вирусна левкемия.
Всички тези животни бяха инжектирани интравитреално с триамцинолон (кеналог 40) в доза от 0.2 ml за спиране на вътреочното възпаление. Триамцинолонът е основното лекарство на първи избор за интравитреални инжекции поради факта, че: триамцинолонът намалява експресията на съдоватаендотелен растежен фактор (VEGF), едновременно намалява отока, намалява възпалението на вътреочните структури и повишава съдовата пропускливост. (2,4,13,14,16). Интравитреалното приложение на кеналог постига високи вътреочни стероидни концентрации без системни странични ефекти (11,12).
Две животни имаха едностранен рецидивиращ хемофталм в комбинация с хифема за повече от 7 дни. Те инжектират 0,4 ml ATP (actilyse) с разредена в него хемаза в стъкловидното тяло, за да разрешат вътреочните кръвоизливи (4).
Фигура 3. Тотален хифем в комбинация с хемофталм при 6-годишно куче чихуахуа.
За да се въведе такова голямо количество от лекарството в окото и да не се повиши рязко вътреочното налягане, беше извършена следната процедура. Преди интравитреалната инжекция се извършва парацентеза (пункция) на предната камера и няколко капки вътреочна течност се освобождават с шпатула или игла. По този начин намалихме вътрешния обем на течността в окото и можехме да инжектираме голямо количество лекарства в стъкловидното тяло, без да се страхуваме от повишаване на вътреочното налягане и без изтичане на лекарства от стъкловидното тяло към външната страна на окото.
Интраоперативно поддържане на факоемулсификация с имплантиране на изкуствена леща за спиране на фибринозна възпалителна реакция в предната камера след операция - 4 кучета.
Фигура 4. Ултразвукова факоемулсификация на катаракта при 5-годишно куче с интумесцентна катаракта.
В последния етап от операцията, след имплантиране на вътреочна леща, 0,05-0,1 ml триамцинолон се инжектира в стъкловидното тяло през корнеален разрез и отвор в хаптичната част на ВОЛ, за да се намали следоперативното фибринозно възпаление.
Техника на интравитреално инжектиране
Манипулацията при всички животни се извършва под операционен микроскоп и инхалационна анестезия. Преди инжектирането анестетикът Alkain се влива в конюнктивалната кухина 2 пъти в продължение на 2 минути, след което в окото се вкарва офталмоантибиотик Ciprovet или Tobrex.
Фигура 5. Интравитреалните инжекции се извършват под операционен микроскоп и инхалационна анестезия.
В горния външен сегмент на окото на разстояние 5 mm от лимба при кучета и 6 mm от лимба при котки се прави сквозна пункция на склерата с помощта на спринцовка за еднократна употреба от 1 ml с размер на иглата 30 G. На мястото на пункцията конюнктивата е леко изместена настрани, за да се предотврати развитието на ендофталмит. Разстоянието от лимба до мястото на инжектиране се отбелязва със специален офталмологичен компас.
Фигура 6. Маркиране на интравитреалното място на инжектиране с помощта на офталмологичен дебеломер
Фигура 7. Техника на интравитреално инжектиране.
Това място анатомично съответства на плоската част на цилиарното тяло (pars plana) и е най-безопасно за инжектиране. При пунктиране на склерата на повече от 6 mm от лимба е възможно отлепване на ретината. При пунктиране на склерата на повече от 6 mm от лимба е възможно отлепване на ретината. Иглата се вкарва на дълбочина 0,3-0,5 cm под наклонен ъгъл към центъра на стъкловидното тяло.
Правилната ориентация на ъгъла на инжектиране е много важна, когато иглата е поставена под прав ъгъл, е възможна перфорация на лещата и развитие на травматична катаракта, особено при котки със сферофакична голяма леща.
Фигура 8. Иглата се вкарва в стъкловидното тяло под наклонен ъгъл към центъра на стъкловидното тяло.
Лекарствата се инжектират бавно в стъкловидното тяло. След отстраняване на иглата, конюнктивата се притиска с пинсети на мястото на пункцията за 1 минута, за да се предотврати изтичане на лекарството подконюнктива.
Анализ на резултатите от лечението
Интравитреалните инжекции се оказаха напълно безопасни за окото на животното и доста проста манипулация. Не сме имали никакви усложнения или алергични реакции. Нямаше перфорации на лещата, токсични катаракти или тракционни отлепвания на ретината. Не открихме признаци на възпаление след интравитреална инжекция нито в предната камера, нито във фундуса. Влагата на предната камера остава непроменена, ирисът и цилиарното тяло също не реагират на прилагането на лекарства. Няма токсични промени в ретината и зрителния нерв. При две животни наблюдаваме единични малки кръвоизливи по конюнктивата в зоната на инжектиране, които преминават в рамките на 2-5 дни. Не се визуализират други промени в тъканите на окото. Леката офталмохипертония на фона на инжекциите е с краткотраен преходен характер и на следващия ден след инжектирането са записани стойности на вътреочното налягане в нормалните граници. Нито едно животно не е развило вътреочни инфекции поради интравитреални инжекции. След интравирусно инжектиране на триамцинолон при животни, той се визуализира като бял съсирек в предната трета на стъкловидното тяло. Ден или два след приложението стероидните кристали се определят главно в долния сегмент на стъкловидното тяло (поради по-голямата гравитация и маса на триамцинолон) под формата на подвижен бял фокус с неправилна форма с ясни контури. Биомикроскопия на окото при голямо 16-кратно увеличение и максимална осветеност при почти всички животни ясно визуализира дифузното отлагане на триамцинолонови кристали, намаляващи с течение на времето върху влакната на стъкловидното тяло под формата на бяло, малко мътнообразувания или влакна. Стероидният съсирек имаше бавна тенденция към резорбция в рамките на няколко месеца след инжектирането. При две животни не е отзвучало напълно при периоди на проследяване до 9 месеца.
Терапевтичната ефикасност на тази техника е малко повече от 50%. При 7 от 13 животни има значително подобрение на клиничната картина. За такива първоначално тежки и необещаващи очи, ние считаме тази ефективност за много висока. При 3 от 5 животни с едностранен иридоциклит възпалителният процес спира напълно след еднократна инжекция. Изчезнали преципитати от задната повърхност на роговицата, подуване и кръвоизлив по ириса. Ексудатът се резорбира в предната камера, прозрачността на вътреочната течност се възстановява.
Фигура 9 Око преди лечение. Повтарящ се бавен едностранен увеит при 5-годишна котка сфинкс с неизвестна етиология.
Фигура 10 Око след интравитреална инжекция. Възпалителният процес е напълно изчезнал. Периодът на наблюдение на животното е 11 месеца.
Клиничното състояние на всички тези очи е стабилно, ефективността не намалява при периоди на проследяване до 11 месеца.
При две котки с двустранен панувеит на фона на потвърдени вирусни инфекции в началото се наблюдава известна положителна динамика на процеса: ексудатът частично се резорбира в предната камера, има намаляване на дилатацията и кръвонапълването на ирисовите съдове. Ефектът обаче беше нестабилен и напълно изчезна в рамките на 1,5 месеца. В бъдеще отрицателната динамика на възпалението отново се увеличи. Такъв краткосрочен ефект очевидно се дължи на прогресивния ход на обикновено инфекциозно заболяване и е лесно обясним.
При хемофталмия и хифема от две животни, кръвта постепенноразрешено при едно куче в рамките на 10 дни. Стабилизирането на процеса настъпи напълно и повече кръвоизлив не се повтори. Второто куче получи усложнение на следващия ден след инжекцията - пресен кръвоизлив в предната камера с височина 5 мм. Провеждането на допълнителни инжекции на фона на пресен кръвоизлив се счита за неподходящо.
След факоемулсификация на катаракта с имплантиране на изкуствена леща при 1 от 4 кучета - 10-годишно овчарско куче, 21 дни след факоемулсификация с ВОЛ внезапно се разви вторична глаукома на фона на благоприятно състояние на очите. Колко е свързано с интравитреалното инжектиране на кеналог е трудно да се каже. При останалите 3 от 4 животни с интравитреално приложение на триамцинолон фибринозното възпаление в предната камера е незначително. Триамцинолон се визуализира зад вътреочна леща в предната трета на стъкловидното тяло под формата на малък локален съсирек с дълъг (до 8 месеца) период на наблюдение и се разтваря доста бавно.
Фигура 11. Окото на куче хъски след 1,5 месеца. след факоемулсификация на катаракта с имплантиране на леща и интравитреално приложение на триамцинолон. Триамцинолонът се визуализира ясно като малък бял съсирек зад изкуствената леща в долната част.
Трябва да се отбележи, че въвеждането на триамцинолон в стъкловидното тяло по време на факоемулсификация на катаракта при животни донякъде намалява фибринозната увеална реакция, но за съжаление не решава напълно проблема с фибрина в следоперативния период.
Заключение
Техниката на интравитреалните инжекции е доста проста за изпълнение, не изисква специално оборудване или обучение на лекар. По време на тяхното изпълнение се увеличават усложненията, възпалителните процеси, продължителноне са наблюдавани вътреочно налягане и алергични реакции.
Процедурата е икономически евтина за собствениците на домашни любимци, което също е важно. Все още не знаем всички граници и възможности на интравитреалните инжекции, но ще ги проучим сериозно в нашите по-нататъшни изследвания.
Библиография
ОЩЕ СТАТИИ НА eyevet.ru