Исхемичен инсулт в PCB, тежка левостранна хемипареза, късен възстановителен период

Пациент с клинична диагноза: Исхемичен инсулт в ПКБ, тежка левостранна хемипареза, късен възстановителен период, артериална хипертония, захарен диабет, субкомпенсация. Лечение, прогноза за живота и заетостта, препоръки.

левостранна

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Хоствано на http://www.allbest.ru/

Министерство на здравеопазването на Република Беларус

Витебски държавен медицински университет

Основни:Исхемичен инсулт в ПКБ (25.11.10), тежка левостранна хемипареза, късен възстановителен период.

Придружаващи:Артериална хипертония III стадий, р.4. Захарен диабет тип II, субкомпенсация. Пептична язва на дванадесетопръстника, чл. ремисии. Хроничен гастрит, чл. ремисии.

Обща информация за пациента (паспортна част):

Място на работа, длъжност: SGC "Zadneprovsky", дезинфектор

Насочена диагностика (амбулаторна диагностика):

Исхемичен инсулт в ПКБ (25.11.10), изразена левостранна хемипареза, късен възстановителен период.Артериална хипертонияСв.III, т.4. Захарен диабеттип II, субкомпенсация. Пептична язва на дванадесетопръстника, чл. ремисии. Хроничен гастрит, чл. ремисия.

Постъпва с оплаквания от изтръпване, слабост, ограничение на движенията в левите крайници, спонтанно главоболие, световъртеж.

Роден като трето дете в семейство на работници през 1966 г. (Орша). Развива се нормално в ранна детска възраствръстниците в умственото и физическото развитие не изоставаха. Не помни минали детски болести. Ученето в училище беше нормално. След като напуска училище, учи в професионално училище. От 19-годишна възраст служи в армията. В момента работи като дезинфектор в Zadneprovsky SHC.

От около 5 години страда от захарен диабет тип II (приема глибенкламид 5 mg два пъти дневно и метформин 850 mg веднъж дневно).

Условията на живот се считат за задоволителни. Храненето е редовно 3 пъти на ден.Пуши по 1 кутия на 2 дни, предимно цигари без филтър, употребява големи количества алкохол, отрича употребата на наркотици. Женен от 1986 г., има 2 деца. Здравословното състояние на членовете на семейството е задоволително.

Тя отрича туберкулоза, хепатит, полово предавани болести, онкология у себе си и близките си.

Няма пострадали и операции.

Не е отбелязана непоносимост към каквито и да било битови вещества, лекарства.

Не са извършвани кръвопреливания.

Задоволително състояние, ясно съзнание, активна позиция. Височина 167 см, тегло 63 кг. Астенична физика. Костно-скелетната система е без патология. Кожата е бледа, умерено влажна, чиста.

Дихателна система:Дишането е свободно, ритмично, с умерена дълбочина. NPV - 18 минути. Гърдите са симетрични, двете половини участват равномерно в акта на дишане. При палпация еластична, безболезнена. Перкуторно ясен белодробен звук, симетричен във всички полета. Дишането е везикуларно, без хрипове.

Сърдечно-съдова система:Сърдечна област без патология. Няма епигастрална пулсация. PS 80 удара в минута, задоволително качество. При перкусия се установява разширение на лявата граница на сърцето с 1 см навън от лявата средноключична линия. AD 150/100mmHg. Сърдечните звуци са приглушени, акцентът на 2-ри тон над аортата, систоличен шум на върха.

Храносмилателни органи:Лигавицата на устата е розова, езикът е влажен и обложен с бял налеп. При палпация коремът е мек и неболезнен. Черният дроб не е увеличен, безболезнен. Столът не е счупен.

Уринарнаотливна система:Бъбреците не се палпират. Симптомът на потупване е отрицателен и от двете страни. Диурезата е в рамките на нормата.

Ендокринна система:Не е открита груба патология.

Висши мозъчни функции.

Съзнанието е ясно, пациентът се ориентира по място и време. Контакт с другите. Отнася се с разбиране към болестта си. Астенизиран. Емоционално лабилен. Паметта е запазена. Луди идеи, измами на възприятието не се отбелязват.

Птоза, нарушения в позицията на очните ябълки, аномалии или асиметрия на зениците не са открити. Има леко изглаждане на назолабиалната гънка вляво. Няма артикулационни нарушения.

IIчифт.Оптичен нерв(n.Opticus).При определяне на външното зрително поле пациентът вижда чукчето под ъгъл 90 градуса, вътрешното зрително поле - 60 градуса, горната граница - 60 градуса, долната граница - 70 градуса.

III,<111>IV,VI<117><лична седмица, блок, отклоняващи нерви.(n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Abducens).палпебрални фисури с ширина 2 cm, D>S. Пълен набор от движения на очната ябълка. Зеници: диаметър 5 мм., D=S, директна реакция на светлина е жива, приятелска при затваряне на окотозеницата на незатвореното око се разширява, реакцията на настаняване е добре изразена, недостатъчна реакция на конвергенция вдясно. Страбизъм, диплопия, нистагъм, птоза липсват, парализа на погледа не е открита. Липсват плаващи движения на очните ябълки, офталмоплегия, екзофталм, енофталм.

Vчифт.Тригеминален нерв.(n.Trigeminus).Натискът върху изходните точки на разклоненията на тригеминалния нерв (супраорбитален, инфраорбитален и ментален) е безболезнен. Болка и парестезия в областта на лицето липсват. Болка, температура, тактилна чувствителност на кожата на лицето по периферен и сегментен тип (зони на Zelder) не се променя, чувствителността на лигавицата на устата, носа, езика е запазена. Пълно движение на долната челюст.

Корнеалните (роговични), конюнктивалните, мандибуларните рефлекси са запазени.

VIIчифт.Лицев нерв.(n.Facialis).При преглед в областта на лицето: лявата назолабиална гънка е изгладена, дясната е добре изразено. Когато се опитате да надуете бузите си, се забелязва асиметрия: лявата буза "платна", когато се опитате да покажете зъбите си, пролуката в устата е под формата на "тенис ракета с дръжка, обърната наляво". При набръчкване на челото, присвиване на очите, смръщване на веждите не се наблюдава асиметрия.

VIIIдвойка.Акустични и вестибулокохлеарни(n.Vestibulocochlearis) нерви. Остротата на слуха за устна и шепнешна реч е около 6 м в дясното ухо, около 4 м в лявото ухо. Шум в ушите, без хиперакузия. Няколко пъти на ден има замайване.

Двойки IX и X.Глософарингеален(n.Glossopharyngeus)ивагус(n. Vagus)нерви. Гълтането не е нарушено. Липсва дисфагия. Фонацията е нормална. Артикулацията на речта не е нарушена. Няма парализа на гласните струни. Вкусов анализатор: запазва се усещането за солено, кисело, сладко (задна 1/3 от езика). Рефлекс на мекото небце, фарингеален рефлекс нормален.

XIчифт.Допълнителен нерв.(n.Accesorius).Повдигането на рамото и въртенето на главата са нормални. Напрежението и трофиката на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул не са променени. Тортиколисът отсъства.

XIIчифт.Хипоглосен нерв.(n.Хипоглос).Има леко отклонение на езика наляво . Няма атрофия на мускулите на езика. Няма фибриларни потрепвания.

По време на преглед, палпация, измерване на мускулен обем, атрофия, недохранване, псевдохипертрофия не са открити. Птеригоидни лопатки, талия на оса, хиперлордоза на лумбалния гръбнак, мускулни контрактури, фибриларни и фасцикуларни мускулни потрепвания, хиперкинеза на крайниците, тялото и главата, генерализирани и моторни парциални припадъци не са открити. Има олиго- и брадикинезия на левите крайници.

При определяне на активни движения пациентът прави движения с десния крак и дясната ръка в пълен обем и с нормална скорост. Лява ръка и крак: активни движения в ставите на рамото, лакътя, китката, тазобедрената става, коляното, глезена, движението на ръката, стъпалото и пръстите е леко ограничено.

При определяне на силата на мускулите на дясната ръка и крак силата на мускулите е нормална, в левите крайници е намалена (слабост - 3б). Открит е симптом на ляво зъбно колело.

МостраBarre:последователно повдигнете всеки крайник на пациента над леглото. Отдясно тестът е отрицателен: ръката и кракът, повдигнати над леглото, се държат в дадената им позиция. Отляво тестът е положителен, като лявата ръка и крак постепенно се спускат.

Мускулният тонус на екстензорните и флексорните мускули, аддукторите и абдукторите, пронаторите и супинаторите е задоволителен отдясно, отляво е повишен.

Сухожилия: с бицепс (C5-C6), трицепс (C7-C8); коляно (L3-L4), Ахил (S1-S2) нормално отдясно, повдигнато отляво.

Периостална:метакарпорадиална (C5-C8) - повдигната вляво.

Дермално:корем (горна D7-D8, средна D9-D10 и долна D11-D12) запазена.

Патологични рефлекси:карпални (горен рефлекс Rossolimo, Jacobson-Lask) са отрицателни от двете страни. Причинен екстензор на крака (Бабински, Опенхайм, Гордън, Шефер) и флексия (Бехтерев-Мендел, Жуковски-Корнилов) вляво. Не бяха намерени клонуси или патели.

Изследване на координацията на движенията.Пръст-нос, показалец, калканеално-коленни тестове са нормални отдясно, затруднени отляво. Интенционен тремор по време на тест пръст-нос вляво. Адиадохокинеза вляво. В позата на Ромбег е нестабилна.

Чувствителнасистема.Дясна хемихипестезия (усещанията за болка вляво са по-слабо изразени, отколкото вдясно; температурната и тактилната чувствителност вляво са намалени). Мускулно-ставната чувствителност е нарушена вляво.

Симптомите на напрежението на Lassegue, Neri, Wasserman са отрицателни. Болезненост на слънчевия сплит, липса на цервикални симпатикови възли. При пасивно движение на напълно отпуснати пръсти усещането за движение се запазва и от двете страни. Разпознава обекти (стереогнозата не енарушено). Назовава знаци, изписани върху кожата (двуизмерно-пространственото усещане не е нарушено).

Менингеални симптоми: схванат врат, симптом на Kernig, симптоми на Brudzinsky не се определят.

Заключение:Синусов ритъм със сърдечна честота 78 в минута. Хоризонтално положение на електрическата ос на сърцето.

Признаци на левокамерна хипертрофия.