История на развитието на заболяването (anamnesis morbi)

Рязан, 2016

Паспортна част:

Фамилия, име, бащино име: Минаев Виктор Михайлович

Възраст (година на раждане): 76 години (21.10.1939 г.)

Място на работа: не работи, пенсионер (инвалид II група)

Жалби

Пациентите се оплакват от болка

1) периодична с различна продължителност или постоянна тъпа, болезнена, неинтензивна болка, чувство на тежест, дискомфорт в десния хипохондриум, които не са свързани с приема на храна; 2) болка и дискомфорт в десния хипохондриум с различна интензивност и продължителност, свързани с храненето; 3) пристъп на жлъчна колика:

остра, интензивна, нетърпима, пареща, извиваща, свиваща, спазматична болка в епигастриума и десния хипохондриум, принуждаваща пациента да се върти в леглото, с продължителност от 15 минути до 5 часа, достигайки максимум в рамките на 20-30 минути;
излъчва към дясното рамо, раменния пояс, дясната половина на шията, дясната лопатка, гърба, дясната половина на гърдите, понякога има характер на херпес зостер;
появява се внезапно, късно вечер или през нощта, след грешка в диетата, физически и емоционален стрес, при жените често се свързва с менструалния цикъл;
в началото, когато пациентът се движи, интензивността на болката не се променя, но ако атаката не спре в рамките на 10-12 часа, се развива остро възпаление на стената на жлъчния мехур, клиниката на остър холецистит, болката става постоянна, увеличава се с промяна в позицията на тялото;

Този пациент се оплаква от интензивна, пареща, спазматична болка в десния хипохондриум, излъчваща се в дясната половина на гръдния кош, която се появява внезапно късно вечерта, продължава до 5 часа, достигайки максимум в рамките на 20-30 минути, след грешка в диетата и емоционален стрес.

Съпътстващи болкови явления

Треска с повишаване на телесната температура не по-висока от 38 ° C, има нервно-рефлексен характер, след края на атаката се нормализира, придружена от втрисане, студена лепкава пот. Поддържането на температура над 38 ° C показва развитието на усложнения.
Повръщане. Обилно, без да носи облекчение, първо храна, след това съдържание, смесено с жлъчка, придружено от гадене.
Жълтеница. Иктерични склери, краткотрайно обезцветяване на изпражненията, потъмняване на урината. Причинява се от нарушение на проходимостта на общия жлъчен канал: зъбен камък, папилит, стеноза на голямата папила на дванадесетопръстника (MDP), компресия на разширената едематозна глава на панкреаса.
Диспептичните явления често предхождат развитието на атака и продължават в междупристъпния период:

o постоянно или периодично усещане за горчивина в устата;

o постоянно или периодично усещане за сухота в устата;

o оригване на въздух или храна;

o загуба на апетит;

o нестабилни изпражнения с тенденция към запек;

o нестабилни изпражнения с тенденция към диария;

o подуване на корема.

Пациентът се оплаква от треска с повишаване на телесната температура до 38 ° C, която се нормализира след пристъпа, повръщане, което не носи облекчение, първо с храна, след това с примес на жлъчка, придружено от гадене, липса на апетит, сухота и горчивина в устата.

Изследване на органна система

Храносмилателна система- пациентът се оплаква от болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, липса на апетит, сухота и горчивина в устата

Сърдечно-съдова система– Задух при усилие, без усещане за сърдечна недостатъчност

Дихателна система -пациентът не се оплаквакашлица, болка и задух.

Урогенитална система -пациентът не се оплаква от болка, дизурични нарушения и секреция.

Мускулно-скелетна система- болка в дясното коляно след нараняване, получено при злополука.

Ендокринна система- без оплаквания.

Нервна система и сетивни органи– поведението е адекватно, без особености. Паметта е добра, сънят е повърхностен, главоболието не се притеснява. Пациентът не забелязва слабост в крайниците, конвулсии или сензорни нарушения. Говорът е членоразделен, няма оплаквания от слух, обоняние и осезание.

Общото здравословно състояние на пациента е задоволително.

История на развитието на заболяването (anamnesis morbi)

Счита се за болен от 25.03.2016 г., когато са се появили горните оплаквания, хоспитализиран е в спешната болница на 26.03.2016 г. От вечерта на 25 март 2016 г. се забелязват болки в десния хипохондриум, в продължение на 5 часа на всеки 20 минути имаше периоди на обостряне и ремисия. Преди това болестта не беше идентифицирана. Причините за тази хоспитализация са: рязко влошаване на състоянието, приемане по спешност.

История на пациента:

Детска възраст, детство, младост.

Минаев Виктор Михайлович е роден в град Рязан. Кърмени до 1-годишна възраст. Във физическото и умствено развитие той не изоставаше от връстниците си. Тръгнах на училище на 7 години. Спортувах.Условията на отглежданеса задоволителни през целия живот. В момента живее в двустаен апартамент с двучленно семейство. Стаята е чиста, светла, топла, суха.

Хранене два пъти на ден, нередовно, времето за приемане на основното количество храна сутрин и вечер. Качеството на храната е добро. Използваната храна е разнообразна с достатъчно количество месни продукти, пресни зеленчуци и плодове. Любимо ястие:супи, овесени ядки.

Започва работа на 23 години. Условия на работа: без вреда. Нормален работен ден, обедна почивка, 2 почивни дни. Редовна ваканция, използвана редовно.

В момента не работи. Пенсионер. Той е инвалид от II група.

Лоши навици: не пуши. Алкохолните напитки се консумират изключително рядко. Силен чай, не пие кафе. Не страда от наркомания и злоупотреба с вещества.

Сексуална история: време на началото на пубертета на 13-годишна възраст.

ТОРС, грип, скарлатина.

Операциите не издържаха.

Алергологична анамнеза: има алергична реакция към приема на лекарства (тетаничен токсоид ), която се проявява като уртикария, оток на Квинке, бронхоспазъм и анафилактичен шок. Няма алергични реакции към приема на храна като уртикария, оток на Квинке, бронхоспазъм, анафилактичен шок.

Фамилна анамнеза: Няма психични заболявания, метаболитни заболявания, алергични прояви, венерически заболявания в близки роднини. Майката е починала от сърдечна недостатъчност. Бащата почина от инсулт.