Изоимунен конфликт между майката и плода
Изоимунен конфликт в тялото на бременна жена се среща в 4% от случаите в системата Rh (65%) и системата ABO (30-40%).
Несъвместимостта на майката и плода за много антигени е неизменен атрибут на бременността, тъй като плодът за майчиния организъм е "алографт", който наследява 50% от гените си от бащата. Природата е предоставила голям брой механизми, които предотвратяват реализацията на тази несъвместимост. Въпреки това в клиничната практика не са необичайни ситуации, когато защитните механизми не работят (ранна токсикоза на бременни жени, антифосфолипиден синдром, фетална хемолитична болест и др.).
Поради факта, че Rh антителата се произвеждат само в предварително сенсибилизиран организъм, първата бременност, като правило, протича без явления на Rh конфликт. Сенсибилизацията възниква под въздействието на антигени по време на бременност (рядко), след раждане (най-често), след изкуствени и спонтанни аборти, при преливане на Rh-несъвместима кръв. Честотата на сенсибилизация след първото раждане е средно 10%. Тази цифра се увеличава, ако са били използвани акушерски операции (цезарово сечение, ръчна или инструментална ревизия на матката, ръчно отделяне на плацентата), тъй като такива интервенции увеличават броя на червените кръвни клетки на плода, които влизат в кръвта на майката. Отбелязана е по-честа сенсибилизация на жени с Rh-отрицателна кръв, имащи "Rh-отрицателни" майки ("симптом на баба"). Възможността за сенсибилизация при раждането на дете с Rh-положителна кръв, несъвместима с кръвта на майката според системата ABO, е значително намалена. Конфликтът в системата ABO се развива при несъвместими комбинации от кръвни групи на майката и плода и при наличие наимунни антитела, развити в тялото на майката към еритроцити от същата кръвна група, както в плода. Антителата могат да се образуват в тялото на жената по време на ваксинация, инфекциозни заболявания. Възможна е и имунизация със сперма.
Клиничните прояви на Rh конфликт при бременни жени са анемия и вътрематочна смърт на плода, спонтанни аборти, прееклампсия, билирубинемия. Клиничните признаци на ABO-конфликт са предимно само хемолитична болест на новороденото.
Антенатални признаци на изоимунен конфликт са промени в сърдечната дейност, записани на CTG, бързо или бавно движение на плода, промени в състава на амниотичната течност. Крайната фаза на имунния конфликт е хемолитичната болест на новороденото. В допълнение към хемолитичната болест на новороденото (особено при ABO конфликт) могат да се появят нехемолитични лезии на плода, които според някои данни са важни за развитието на редица заболявания на централната нервна система (епилепсия, шизофрения, олигофрения).
Имунизацията на бременна жена се оценява по титъра на антителата, но трябва да се помни, че титърът и биологичната активност на антителата (определящи тежестта на имуноконфликта) не съвпадат. Има три вида Rh антитела: аглутиниращи, блокиращи и латентни. Аглутиниращите антитела са пълни или непълни. Първите аглутинират еритроцити, суспендирани в изотоничен разтвор на натриев хлорид; вторият - еритроцити, суспендирани в протеинова среда (плазма, албумин). Блокиращите антитела не предизвикват видима аглутинация, те могат да се фиксират върху еритроцитите и да циркулират свободно в кръвта. Скритите Rh антитела се откриват чрез разреждане на кръвна плазма със серум на бременни донори AB (IV). На практика в серума се откриват непълни аглутиниращи антителакръв на всички бременни жени с Rh-отрицателна кръвна група. Ето защо трябва да се помни, че в случай на клинична проява на изоимунен конфликт при жени с Rh-отрицателна кръвна група с обременена акушерска история, трябва допълнително да се определят пълни аглутиниращи антитела, които блокират и латентни Rh антитела.
Въпреки липсата на пряка връзка между титрите на антителата и тежестта на резус конфликта, по-често се наблюдава неблагоприятен изход от бременността за плода с титър 1:16 и повече. Тревожни признаци са повишаването на титъра по време на бременност и рязкото му спадане през последните седмици. За диагностициране на ABO конфликт се определят хемолизини и хемаглутинини в кръвния серум на бременна жена. Аглутинините могат да бъдат пълни или непълни. Пълните анти-А и анти-В аглутинини предизвикват аглутинация на еритроцитите, суспендирани в изотоничен разтвор на натриев хлорид; непълните водят до аглутинация на еритроцитите в белтъчна среда.
Определянето на титъра на антителата е по-малко информативно от определянето на техния тип. Най-неблагоприятното за плода при АВО конфликт е наличието на непълни хемаглутинини в комбинация с повишаване на техния титър по време на бременност. Това увеличение показва необходимостта от спешни мерки, насочени към спасяване на живота на плода.
Ед. В. Радзински
"Изоимунен конфликт между тялото на майката и плода. Резус конфликт" и други статии от раздела Женска консултация