Изследване на костната система
Методи за обективно изследване на костната система. преглед на главата
Изследването на скелетната система се извършва последователно в следния ред: общ преглед на главата (череп), торс (гръден кош, гръбначен стълб), горни и долни крайници. При изследване на главата се обръща внимание на формата (при здраво дете главата е кръгла), съотношението на лицевата и мозъчната част, наличието на макро- и микроцефалия. При палпация се оценява плътността на костите на черепа (гъвкава, плътна, фокална или дифузна омекване - craniotabes), състоянието на шевовете (затворени, отворени) и фонтанелите. Главата се палпира с двете ръце, чиито палци са поставени на челото, дланите върху темпоралните области, а средният и показалецът се палпират.
Между париеталните и челните кости е предната или голяма диамантена фонтанела, представена от мембрана на съединителната тъкан. Размерите му се определят между противоположните страни на плоските кости на ромба (при раждането на дете те са 2,5 cm 3 cm), ръбовете обикновено са плътни, омекването и гъвкавостта на ръбовете се появяват при рахит. Необходимо е да се оцени състоянието на меките тъкани над фонтанела. При здраво дете те са на нивото на костните ръбове. Отбелязва се изпъкналост с вик, повишаване на вътречерепното налягане (менингит, хидроцефалия), прибиране - с дехидратация (ексикоза). Голям фонтанел се затваря на 4 +/- 2 месеца.
Малкият фонтанел се намира между тилната и париеталната кост, има триъгълна форма; при доносени бебета обикновено е затворено, но при 15-25% от новородените остава отворено и се затваря до 3-4 месеца.
Перкусия на главата се извършва за диагностициране на хидроцефалия, при която се откриват гласуване на костите и кутистен тон при перкуторния звук („звук от пукнат хълм“).
инспекцияна гръбначния стълб се прави в сагиталната и фронталната равнина, определя се формата на линията, образувана от спинозните израстъци на прешлените (трябва да е права), нивото на раменете, симетрията на лопатките и местоположението на триъгълниците на талията, образувани от всяка страна от вътрешната повърхност на ръката и линията на талията. При новороденото гръбначният стълб има дъговидна форма с извивка назад. В процеса на растеж на детето се формират физиологични извивки (изкривяване) на гръбначния стълб:
1) цервикална лордоза - до 3 месеца (когато детето започне да държи главата си);
2) гръдна кифоза - към 6-8 месеца (започва да седи);
3) лумбална лордоза след 10 месеца (начало на ходене). Постепенно гръбначният стълб придобива S-образна форма.
При слабост в тонуса на мускулите на гърба се образуват патологични изкривявания под формата на патологична кифоза, лордоза, сколиоза (кривина в странична посока). При рахит кифозата има дъговидна форма. Изчезва, когато детето се постави по корем с повдигнати нагоре крака. При туберкулоза на гръбначния стълб и системни заболявания кифозата има ъглова форма и не изчезва, когато детето се постави по корем. Патологична лордоза се открива при вродена дисплазия на тазобедрените стави. Обхватът на движение на гръбначния стълб се оценява чрез накланяне на главата и торса в различни равнини. Скованост се открива при деформиращ полиартрит.
Изследване на гръдния кош
Проверката на гръдния кош трябва да се извършва в директна и странична проекция, определя се формата му. При новороденото тя е цилиндрична, предно-задните и страничните размери са равни, което се дължи на перпендикулярното положение на ребрата спрямо гръбначния стълб. При по-големите деца гръдният кош е трапецовиден (пресечен конус) с преобладаване на страничните размери над предно-задните. При измерванеепигастралният ъгъл на дланта на ръцете на лекаря се поставя с ръб по долния ръб на ребрените дъги. Възможни са вродени деформации на гръдния кош (фуниевидна, киловата), причинени от дисплазия на костите на гръдната кост, по-рядко от хиповитаминоза D. При палпиране на гръдния кош се определя неговата устойчивост (съответствие): дланите се поставят върху симетрични области от двете страни и се извършва компресия отпред назад и отстрани. "Рахитичната броеница" (значително клубовидно удебеляване поради растежа на остеоидна тъкан) определя прехода на костната тъкан на ребрата към хрущяла на мястото. Палпацията се извършва по ребрата от предната аксиларна линия до гръдната кост и перпендикулярно на ребрата (отгоре надолу, без да отдръпвате ръцете си). При здрави деца тези удебеления са едва забележими. Жлебът на Харисън (навикуларна депресия на гръдния кош на мястото на прикрепване на диафрагмата в резултат на остеомалация на костите на ребрата и хипотония на междуребрените мускули) се образува по време на рахит. Хипертрофията на сърцето при вродени и придобити дефекти причинява деформация на гръдния кош под формата на "сърдечна гърбица".
Изследване на горни крайници
При изследване на горните крайници се определя тяхната дължина (върховете на пръстите трябва да са в средата на бедрото; скъсяване - с хондродистрофия), форма (деформации - с вродена крехкост на костите, рахит), състоянието на епифизите на тръбните кости. Палпацията на епифизите трябва да се извършва с леко свита в лакътя ръка по дорзалната повърхност на ставата на китката. Ролковидно удебеляване на епифизите на радиусните кости - "рахитни гривни" - се дължи на растежа на остеоидна тъкан. Удебеляването на диафизата на фалангите на пръстите се нарича нанизи от перли. "Барабанни пръчици" - удебеляване на крайните фаланги на пръстите - се срещат при вродени сърдечни дефекти и хронична пневмония.
Изследване на долните крайници
На прегледна долните крайници, тяхната дължина, формата на тръбните кости (X- и О-образни извивки), стъпалата, симетрията на глутеалните гънки, броят на гънките по вътрешните повърхности на бедрата се оценяват. За децата от първата година от живота е типично плоско стъпало. За идентифицирането му е необходимо да се изследва свода на стъпалото и да се направи плантография (получаване на отпечатъци). За определяне на синдрома на болката (с левкемия, тумори, остеомиелит и др.) се използва директна перкусия на тръбните и плоските кости на долния крак.