Каплан. Клинична психиатрия >> 11. 5. ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНО РАЗСТРОЙСТВО Обсебването (обсебването) е повтарящ се и досаден психичен феномен, който може да бъде отн.
ЕТИОЛОГИЯ Биологични фактори Редица биологични нарушения са открити в групи от пациенти с обсесивно-компулсивни разстройства. Търсенето на биологичен фактор в основата на тези разстройства се основава на две наблюдения. Първо, изследователите отбелязват, че пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство често са имали травма по време на раждане, което показва възможна роля на травмата в етиологията. Установено е също, че някои пациенти с темпорална епилепсия имат симптоми, подобни на идиопатичното обсесивно-компулсивно разстройство. Въпреки това, едно проучване, използващо позитронно-емисионна томография (PET), установи повишаване на метаболитната активност в левия орбитален лоб, както и в лявото и дясното опашно ядро. Въпреки че тези биологични характеристики не позволяват да се направи определено заключение, се предполага, че по-специално cingulate gyrus е включен в патофизиологичните механизми на това заболяване. Основните данни, сочещи нарушение на биологичните функции при това заболяване, са получени от изследването на ЕЕГ на будност, ЕЕГ на съня, невроендокринни изследвания и компютърна томография (КТ). При пациенти с обсесивно-компулсивни разстройства се откриват по-голям брой неспецифични промени в ЕЕГ. Предполага се, че тези аномалии са по-изразени в лявото полукълбо, хипотеза, която се подкрепя от факта, че сред хората с обсесивно-компулсивни разстройства има повече левичари. ЕЕГ изследванията на съня разкриват патология, подобна на тази, наблюдавана при депресия, а именно намаляване на латентността на FBS. Нарушенията на невроендокринната функция също изглеждат подобни на наблюдаваните при депресия: например липсата на ефект в теста запотискане на дексаметазон, наблюдавано при приблизително една трета от пациентите, както и намаляване на секрецията на растежен хормон с въвеждането на клонидин. И накрая, в най-тежките случаи на обсесивно-компулсивни разстройства понякога има увеличение на мозъчните вентрикули, установено чрез КТ. Генетични фактори Генетичните изследвания на обсесивно-компулсивното разстройство са трудни, тъй като разстройството е рядко. Поне за някои видове това разстройство има наследствено заболяване. Честотата на това заболяване в най-близкото семейство на пациентите е 3 - 7%, което може да се сравни с честота от едва 0,5% при роднини на пациенти, страдащи от други видове тревожни разстройства.
психодинамични фактори. Фройд описва основните защитни механизми, които определят формата и качеството на обсесивно-компулсивните симптоми и естеството на проявите: изолиране, елиминиране и реактивно образуване. Изолация. Изолацията е защитен механизъм, който предпазва от смущаващи афекти и импулси. При нормални обстоятелства субектът съзнателно преживява както афекта, така и мисълта, натоварена с емоции, независимо дали е фантазия или е свързана със спомена за някакво събитие. Когато се появи изолация, афектът и импулсът, от които тя е производна, идейният компонент се отделя и изтласква от съзнанието. Ако изолацията функционира успешно, импулсът и свързаните с него афекти са напълно потиснати и пациентът съзнателно възприема само незасегнатата идея. Ликвидация. С оглед на постоянната опасност, че импулсът може да избяга от първичната защита на изолацията и да се освободи, са необходими допълнителни, вторични защитни операции за борба с него и за успокояване на безпокойството, което неизбежно избухва, акоимпулс избухва в съзнанието. Компулсивният акт се състои от повърхностни защитни операции за намаляване на безпокойството и контрол на скритите импулси, ако това не може да бъде успешно осъществено чрез механизма на изолация. Особено важна е вторичната защитна операция от този тип, която принадлежи към елиминационния механизъм. Както се вижда от самия термин, той се свързва с компулсивно действие, извършвано с цел предотвратяване или премахване на последствията, които пациентът ирационално предвижда въз основа на плашеща или натрапчива мисъл или импулс. Реактивно образуване. Както изолирането, така и елиминирането са маневри, тясно свързани с наличието на клинични симптоми. Самият термин предполага, че реактивната формация е проява на модели на поведение и съзнателно преживяни нагласи, които са точно противоположни на основните импулси. Често тези модели изглеждат на изследователя твърде преувеличени и не съвсем адекватни.
Други психогенни фактори. Една от най-изненадващите характеристики на пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство е тяхната загриженост за агресия или чистота, или външно под формата на клинични прояви, или под формата на асоциации, лежащи зад тях. Въз основа на тези и други факти се предполага, че психогенезата на обсесивно-компулсивното разстройство се състои в нарушение на нормалния растеж и развитие, свързано с анало-садистичната фаза. Амбивалентност. Амбивалентността е пряк резултат от промените в характеристиките на импулсните периоди от живота. Това е важна характеристика на нормалното детство по време на анало-садистичните фази на развитие, т.е. когато детето едновременно изпитва любов и убийствена омраза към един и същи обект, понякога по едно и също време. Могачесто откриват, че пациент с обсесивно-компулсивни разстройства съзнателно изпитва едновременно любов и омраза към своя обект. Подобен конфликт с противоречиви емоции може да се наблюдава и в конструкцията - елиминиране на модели на поведение и наличие на парализиращи съмнения, когато човек трябва да направи избор, често характерни за индивиди с емоционални разстройства. Магическо мислене. При феномена на магическото мислене, в резултат на регресията, има преход към по-ранни етапи на мислене (но не и импулсивност). Феноменът на всемогъществото на мисълта е присъщ на магическото мислене. Субектът чувства, че просто като мисли за някакво събитие, свързано с външния свят, той може да предизвика това събитие да се появи без предварителни междинни физически действия. Това усещане плаши пациенти с обсесивно-компулсивни разстройства, които имат агресивни мисли. В обобщение може да се отбележи, че психоаналитичните теории, свързани с обсесивно-компулсивните разстройства, описват появата на симптоми на защитна регресия на физическия апарат на предедиповата анало-садистична фаза, последвана от появата на по-ранни (незрели) типове функциониране на егото, суперегото и т.н. Тези фактори, както и използването на специфични защити на егото - изолация, елиминиране и реактивно формиране - взети заедно предизвикват появата на клинични симптоми на натрапливости, компулсии и компулсии силни действия. Много от тези заключения са илюстрирани в класическия труд. Фройд "Човек плъх". Теория на обучението. Според теорията на обучението, маниите са резултат от това, че даден стимул се превръща в условна аларма.
КЛИНИЧНИ ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ Обсесиите и компулсиите имат някои общи характеристики: 1) Мисълта или импулсът се въвеждат интензивно и упорито всъзнателно възприемане на предмета; 2) Чувството на тревожен страх придружава централните прояви и често кара субекта да предприеме контрамерки срещу тази мисъл или импулс; 3) Обсебването и принудата са чужди на егото; това означава, че те се преживяват като нещо чуждо на възприятието на субекта за себе си като психологическо същество; 4) Колкото и ярки и предизвикателни да са обсесиите или компулсиите, субектът осъзнава тяхната абсурдност и ирационалност; 5) Субектът страда от мании и компулсии, като изпитва силно желание да им се противопостави. Въпреки това, около половината от пациентите имат малка устойчивост на принуди. Приблизително 80% от пациентите са наясно, че компулсиите са ирационални и безумни. Обсесивно-компулсивното разстройство има четири основни симптома. Най-характерен е натрапчивият страх от замърсяване, придружен от миене. Предметът, от който се страхувате, често е труден за избягване (напр. изпражнения, урина), а принудата включва измиване и почистване. Такива пациенти понякога буквално разкъсват кожата на ръцете си от прекомерно миене. Вторият от най-типичните модели е натрапчивото съмнение, което е придружено от компулсии за проверки. Често страхът, че ще се случи нещо разрушително (например страхът да не забравите да изключите котлона) е обсебващ. Проверката понякога се състои от многократни пътувания до дома за проверка на печката. Такива пациенти изпитват натрапчиви съмнения в себе си, защото винаги се чувстват виновни, че са забравили нещо или са направили нещо нередно. Други термини, използвани за описание на различни принуди, са избягване, повторение, завършване и педантичност. 75% от пациентите от общия брой пациенти страдат едновременно от обсесии и компулсии.По-рядко срещана форма е обсесивно-компулсивно разстройство само с натрапливи мисли без натрапчиви натрапчиви мисли. Тези мании обикновено се състоят в повтарящи се мисли за някакъв вид сексуални или агресивни действия, които са неприемливи за субекта. И накрая, има обсесивна бавност, в която се комбинират обсесии и компулсии, изразяващи се в много бавно изпълнение на ежедневните дейности. Такива пациенти могат буквално да седят с часове, докато ядат или се бръснат. Въпреки че е възможно по някакъв начин да се опише клиничната картина на изолирано разстройство, като правило симптомите, наблюдавани при един и същ пациент, се припокриват и всички видове разстройства се припокриват и също се променят с течение на времето. На първо място, при изследване на психичния статус на пациент с обсесивно-компулсивно разстройство се открива депресия или симптоми на дистимия. Тези симптоми се наблюдават при приблизително 50% от пациентите. Някои обсесивно-компулсивни пациенти имат характеристики, характерни за компулсивно разстройство; в повечето случаи обаче това не се наблюдава. Тези пациенти имат над средното ниво на безбрачие, особено сред мъжете. В семейния живот също има по-чести трагедии.
КЛИНИЧЕН ПОДХОД Фармакотерапия Доказано е, че кломипраминът е най-ефективното лечение на обсесивно-компулсивно разстройство. Лекарството не се предлага в САЩ, но се предлага в Канада и понякога се използва в специални проучвания. Неговият ефект може да не настъпи в рамките на 2 месеца от лечението и е най-ефективен, когато има специфични принуди. Съобщава се, че други трициклични антидепресанти и фенелзин също са ефективни, въпреки че много лекари ги смятат за много по-слаби от кломипрамин.Въпреки това, фенелзин може да се препоръча в случаите, когато пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство имат панически атаки като един от симптомите. Лечението трябва да продължи 6 до 12 месеца, преди да може да се направи опит за спирането му. Много пациенти изпитват рецидив, когато лечението се преустанови.
G.I. Каплан. Клинична психиатрия. М., 1994.