Кардиомиопатия с токсичен произход

Увреждане на сърцето може да се наблюдава под въздействието на много лекарства, предписани за различни заболявания. Особено важен е проблемът с потенциалната сърдечна токсичност при използване на противоракови лекарства. Тъй като преживяемостта на пациентите със злокачествени тумори продължава да се подобрява, токсичните ефекти на лекарствата са от все по-голямо значение по отношение на дългосрочната прогноза.Съвременното лечение на рак, включително полихимиотерапия (PCT) с доксорубицин и лъчева терапия, значително подобри резултатите от лечението и увеличи броя на дългосрочно "живеещите" пациенти. От друга страна, химиотерапията и лъчетерапията, въпреки различните и далеч не напълно изяснени механизми на миокардно увреждане, водят до развитие на дълбоки структурни и функционални промени в сърдечния мускул и в резултат на това до развитие на сърдечна недостатъчност и повишена смъртност.

Определение

Кардиотоксичността включва хетерогенна група от разстройства, вариращи от относително доброкачествени аритмии до потенциално летални състояния като миокарден инфаркт и кардиомиопатия. Сърдечните ефекти на противораковите лекарства включват асимптоматични електрокардиографски смущения, промени в кръвното налягане, аритмии, миокардит, перикардит, сърдечна тампонада, оклузия и спазъм на сърдечните съдове, исхемия и остър миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност (лява камера) и застойна сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок и дългосрочна кардиомиопатия Комбинация, причинена от мравка грациклин и неговия метаболит при увреждане на миокарда, репаративните процеси, които се развиват в този случай, се наричат "индуцирана от антрациклин кардиомиопатия ". Това зависи от дозата,некоронарно, фокално миокардно заболяване.Кардиотоксичността се проявява главно при лечение с антрациклини (доксорубицин, епирубицин, рубомицин), но може да се развие и при употребата на други цитостатици. Има няколко предиктори за кардиотоксичност: кумулативна доза (антрациклини, митомицин), обща доза, приложена на ден или курс (циклофосфамид, ифосфамид, кармустин, флуороурацил, цитарабин), скорост на приложение (антрациклини, флуороурацил), ред на приложение (антрациклини), медиастинално облъчване, възраст, женски пол, конкурентно кардиотоксично приложение, предходна антрациклинова терапия ami , анамнестични или текущи сърдечно-съдови нарушения, електролитен дисбаланс (хипокалиемия, хипомагнезиемия).

Въз основа на множество проучвания е доказано, че рискът от развитие на кардиотоксичност се увеличава драстично при следните кумулативни дози антрациклинови лекарства: доксорубицин - 550 mg / m 2, епирубицин - 1000 mg / m 2, митоксантрон - 110 mg / m 2, идарубицин - 150 mg / m 2, рубомицин - 470-70 0 mg / m 2 Въпреки това, кумулативната кардиотоксичност може да се развие по-рано, когато антрациклините се комбинират с други цитостатици. При комбинираното приложение на доксорубицин с паклитаксел или трастузумаб се развива кардиотоксичност при по-ниски дози доксорубицин.

Честота и рискови фактори.

Честотата на сърдечно увреждане при лечение с антрациклини е 5-57%. В същото време смъртността от сърдечни причини достига 7%, а при застойна сърдечна недостатъчност - 27-60%. Според някои доклади 50% от пациентите умират от сърдечна недостатъчност в рамките на 2 години от поставянето на диагнозата, въпреки лечението с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим,диуретици и сърдечни гликозиди.

Патогенеза

Морфология.

Морфологичните промени в миокарда под въздействието на антрациклини започват да се развиват в субендокардните слоеве на лявата камера, като постепенно улавят кардиомиоцитите на двете камери и предсърдията. Смята се, че основните хистологични признаци на острия кардиотоксичен ефект на тези лекарства са дегенерацията на миофибрилите на миокардните клетки, вакуолизацията на цитоплазмата и разрушаването на клетъчните мембрани.

При продължителна експозиция антрациклините в кардиомиоцитите се свързват с всички мембранни структури - митохондрии, ядра и саркоплазмен ретикулум. Митохондриите са едни от основните целеви органели. Така че, според електронната микроскопия, цитостатиците причиняват тяхното подуване и различни увреждания на външната и вътрешната мембрана. Появата на дезорганизирани десминови и контрактилни нишки в кардиомиоцитите под въздействието на антрациклини също е свързана с нарушения на митохондриалната структура, особено тяхната позиция и трансмембранен потенциал. В допълнение, хроничното приложение на антрациклини е придружено от увеличаване на плътността, разширяване на периваскуларната и интерстициалната колагенова мрежа, което показва развитието на дифузна фиброза, както и дегенерация и вакуолизация на кардиомиоцитите.

Клиника и диагностика.

Клинично се разграничават остри, подостри, хронични и по-късно хронични кардиотоксични ефекти на антрациклиновите антибиотици. Острият ефект на антрациклините се развива по време на тяхното приложение на пациента и се проявява чрез вазодилатация, хипотония и различни аритмии. Този тип кардиотоксичност е доста рядък, но винаги е придружен от висока смъртност.

Подостра сърдечна травма настъпва прив рамките на няколко дни или седмици след завършване на курса на химиотерапия и се характеризира с развитие на мио- и перикардит; хронични - в рамките на 12 месеца и по-късно хронични - 1 година или повече след края на лечението с поява на ритъмни нарушения, проводимост, разширени кухини и тежка застойна сърдечна недостатъчност. Характеристика на антрациклиновата кардиомиопатия е дългосрочната компенсация на сърдечната функция в началните етапи на развитие и бързото прогресиране на сърдечната недостатъчност до фатален изход след появата на първите клинични симптоми.

Субклиничните антрациклинови увреждания могат да бъдат диагностицирани с помощта на стандартна ЕКГ, Холтер мониторинг, ЕКГ с висока разделителна способност, оценка на вариабилността на сърдечната честота, ехокардиография, радионуклидна вентрикулография, миокардна сцинтиграфия, ядрено-магнитен резонанс, анализ на концентрацията на сърдечни ензими и други биохимични маркери за миокардно увреждане.

Лечение и профилактика.

Предотвратяването или намаляването на кардиотоксичния ефект на антрациклините е необходимо както от гледна точка на възможното увеличаване на кумулативните дози на тези лекарства за по-интензивен ефект върху клона на туморните клетки, така и за подобряване на качеството и увеличаване на продължителността на живота на пациенти, които са имали рак. В същото време, в случай на развитие на сърдечни усложнения, се провежда симптоматична терапия за сърдечна недостатъчност (диуретици, сърдечни гликозиди, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), аритмии и сърдечна проводимост. Много изследователи обаче смятат, че единственият радикален начин за лечение на тази патология е сърдечната трансплантация.

В тази връзка трябва да се обърне специално внимание на превенциятаантрациклинова кардиомиопатия. На първо място, преди започване на цитостатична терапия при всеки пациент е необходимо да се идентифицират рисковите фактори за сърдечно увреждане. Това ще позволи, ако бъдат открити, да се промени режимът на химиотерапия чрез промяна на скоростта и режима на приложение на антрациклин, намаляване на максималната му кумулативна доза или замяната му с по-малко токсично лекарство. За навременно откриване на сърдечни усложнения, състоянието на сърдечно-съдовата система на пациентите трябва да се наблюдава непрекъснато по време на лечението и след неговото завършване. Серийната оценка на фракцията на изтласкване на лявата камера според ехокардиографията по време на терапия с антрациклин, според някои данни, може да намали честотата на застойна сърдечна недостатъчност до 2,6% и напълно да избегне смъртността от това заболяване.