Кетоацидоза диабетна флуидна терапия, заместване на течности
Диабетна кетоацидоза: флуидна терапия, заместване на течности
При хипергликемия водата преминава от вътреклетъчното пространство в извънклетъчното, т.е. настъпва дехидратация на клетките. В същото време, поради осмотичната диуреза, обемът на извънклетъчната течност намалява (загуба на вода от вътресъдовото пространство). Тялото също губи големи количества електролити (натрий, калий, хлорид, фосфат, магнезий), но загубата на вода все още е на преден план, тъй като урината е хипотонична по време на осмотична диуреза. Загубата на течности се влошава допълнително от повръщане. Целта на флуидната терапия е да попълни както извънклетъчната, така и вътреклетъчната течност.
Попълване на течности в борбата срещу шока. Пациенти в шок или в състояние, близко до шок, през първите 1-2 часа се прилага физиологичен разтвор или колоиден разтвор в размер на 20 ml / kg за възстановяване на BCC и нормализиране на кръвното налягане. Ако първоначалното ниво на серумния калий е ниско и няма задържане на урина, калият незабавно се добавя към разтвора.
Попълване на течности по време на рехидратираща терапия:
I. Рехидратацията започва с инфузия на 0,9% NaCl. Това се прави по следните две причини.
Първо, преди началото на инфузионната терапия, намаляването на BCC е частично компенсирано от освобождаването на вода от клетките в съдовото легло поради хиперосмоларност на плазмата. По време на инфузионната терапия нивата на плазмената глюкоза спадат, осмоларитетът на плазмата намалява и водата се връща във вътреклетъчното пространство. В резултат на това BCC намалява още повече и в тежки случаи може да се развие шок. Въвеждането на 0,9% NaCl (вместо хипотоничен разтвор) намалява риска от шок.
И второ, тъй като плазменият осмолалитет винаги е повишен при DKA, дори 0,9% NaCl може да бъде хипотоничен по отношение на плазмата (осмолалитет0,9% NaCl = 308 mosm/kg; 0,45% NaCl = 154 mosm/kg; 0,9% NaCl с 5% глюкоза = 560 mosm/kg; 0,45% NaCl с 5% глюкоза = 406 mosm/kg; 5% глюкоза във вода = 250 mosm/kg). Бързото намаляване на плазмения осмолалитет заплашва с церебрален оток, така че е желателно да се намалява постепенно. За да направите това, е необходимо да изключите инфузията на хипотоничен разтвор в началните етапи на лечението. За намаляване на хиперхлоремичната ацидоза се използва лактатен разтвор на Рингер, съдържащ по-малко хлорид от 0,9% NaCl. Разтворът на Рингер с лактат съдържа 4 mEq/L калий и 28 mEq/L лактат, който бавно се превръща в бикарбонат. Осмотичност на лактатен разтвор на Рингер = 275 mosm/kg.
II. Възрастните през първите 1-2 часа се инжектират с 0,9% NaCl. Този разтвор се прилага до възстановяване на BCC, нормализиране на кръвното налягане и диурезата (50-100 ml / h). Когато BCC се възстанови, скоростта на инфузия се намалява, като се фокусира върху загубата на течности и клиничната картина. При нормални bcc и кръвно налягане скоростта на инфузия се намалява, като се фокусира върху загубата на течности и клиничната картина. При нормален BCC и кръвно налягане скоростта на инфузия трябва да бъде приблизително 0,5 l / h. През първите 1-2 часа на децата и юношите се дава 0,9% NaCl със скорост 500 ml / m2 / h (Таблица 40.2). Трябва да се имат предвид две забележки.
Първо, защото при деца рискът от оток при лечението на DKA е особено висок и причината за церебралния оток често остава неясна, след възстановяване на обема на кръвта е необходимо да се реши кой разтвор и с каква скорост да се инжектира. Някои лекари препоръчват, независимо от степента на първоначална дехидратация и съществуващите загуби на течности, инфузия със скорост 3500-4000 ml / m2 / ден. Това количество приблизително съответства на нормалната нужда от течност плюс 10% дефицит. Други смятат, че е необходимо да се прави разлика между загубата на течности, която е пропорционална на телесното тегло, и физиологичната нужда от течности, която е пропорционална наконсумация на енергия, т.е. телесна повърхност. В този случай обемът на течността, който покрива нуждата, е 1500-2000 ml/m2/ден, а обемът, който компенсира загубата, е приблизително 10% от тази стойност, т.е. 150-200 ml / m2 / ден (смята се, че BCC намалява с около 10%). Обемът, който компенсира загубата на течност, трябва да се коригира след 24-48 часа, като се вземе предвид диурезата. Ако ацидозата продължава 8-14 часа след началото на лечението (обикновено по това време лабораторните стойности трябва да са нормални), това означава, че загубата на течности продължава и изисква компенсация.
И второ, за да се предотврати бърз спад в плазмения осмолалитет, се препоръчва да се използват разтвори на NaCl с концентрация над 0,45%, но по-малко от 0,9% (например 06 или 0,7%) за попълване на течност в началните етапи на лечението (през първите 12 часа).
III. В по-късните етапи на лечението, след възстановяване на обема на извънклетъчната течност, могат да се използват разтвори на NaCl с концентрация 0,18-0,45%.
IV. При първоначална серумна концентрация на натрий над 150 meq / l могат да се използват по-малко концентрирани разтвори (0,45-0,7% NaCl) вместо 0,9% NaCl. Общоприето е, че при повишаване на плазмената глюкоза с 5,6 mmol / l, серумната концентрация на натрий намалява с 1,6 mEq / l (това е емпирично правило).