Кисти и фистули на панкреаса и тяхното лечение
хирургия. В по-голямата си част тя е насочена към съкращаване на продължителността на лечението, което при консервативно лечение се забавя с няколко месеца (понякога до година или повече). Поради това е показан, когато консервативното лечение е неуспешно в рамките на 3-6 месеца. В тези случаи възниква въпросът за затварянето му по хирургичен път. Трябва да се разбере, че фрагментирането на фистулата или пълното й затваряне може да доведе до развитие на киста, нейното повторение.
• Кюретаж на външна фистула.
• Образуване на вътрешни анастомози с всеки кух орган на храносмилателния тракт (фистулогастроанастомоза, фистулоентероанастомоза, фистулодуаденоанастомоза) в различни модификации.
• Резекция на фистулата заедно с тъканта на панкреаса (панкреатофистулектомия).
• Резекция на панкреатична фистула заедно с част от панкреаса, в зависимост от възникналите усложнения (резекция на опашката или тялото на панкреаса, панкреатодуоденална резекция).
• Преместване на фистулата на панкреаса от една кухина в друга или превръщането й във външна фистула.
Кюретаж на панкреатична фистула. Същността на тази техника се основава на факта, че дългосрочните гранулации във фистулата, а понякога и в самата киста, стават бавни и нерастящи (стъклени). Стават лигави. За да ги активирате, се използва техника за отстраняването им чрез изстъргване, понякога чрез каутеризиране на сребро с нитрат.
Гранулацията е по същество бързо разделяне на ендотела на съдовите капиляри. След остъргването им се отбелязва активиране на растежа им. Последният отразява общото състояние на пациентите (ниво на протеин в кръвта, хемоглобин). Изстъргването успява да унищожи лигавицата, подходяща за дъното на фистулатапанкреатичен канал. Неговата тромбоза с кръв, пролиферативните процеси могат да доведат до пълно заличаване и бързо заздравяване на панкреатичната фистула. Това обаче не винаги е възможно поради дълбочината на фистулата и риска от усложнения: кървене, перфорация на фистула в свободната кухина, перфорация на кух орган. Ето защо тази техника се използва с голямо внимание, като се заменя с измиване с коагулиращи разтвори, антисептици, които причиняват химически асептични изгаряния.
Панкреатофистулогастростомия. Такива операции се използват от началото на миналия век (Dowen, 1905). Външното устие на панкреатичната фистула, заедно с фистулата и кожата, се отстранява внимателно от тъканта по такъв начин, че да се образува венче (фиг. 168). Впоследствие се образува анастомоза между венчето и лумена на стомаха (фиг. 169). Въпреки това, при такава анастомоза съществува значителен риск от неуспех на конците и развитие на перитонит.
Следователно тази техника в момента практически не се използва. Най-често използваната техника е създаването на панкреатична фистула (анастомоза) с тънките черва. Директните анастомози с лумена на тънките черва в момента практически не се използват поради факта, че изхвърлянето на чревно съдържание в лумена на фистулата води до влошаване на възпалителния процес. По същата причина те спряха да използват A.A. Шалимов със запушване на аферентния контур поради реканализация на неговия лумен.
Не е подходящо да се имплантира венчето на панкреатична фистула в частично увредена бримка според Браун (фиг. 170). Най-добрата и най-малко безопасна е панкреатофистулоентероанастомозата с деактивирана бримка на тънките черва според Roux. Общоприетата техника е анастомозата от край до край. Въпреки това, честото несъответствие на краищата на анастомозите (дупка втънко черво, по-голямо от венчето) е риск от неуспех. В такава ситуация извършваме анастомоза „края на фистулата отстрани на разединеното черво. (I.N. Гришин). Четирима пациенти, оперирани по тази техника, понасят добре подобна интервенция без усложнения.
Желателно е във всички случаи разединената бримка да е поне на 40-60 cm от ентеро-ентероанастомозата. Принципът на изключване на червата вече е описан по-горе.
Резекция на панкреатична фистула заедно с панкреатична тъкан. Това е най-простият метод за отстраняване на панкреатична фистула. След оцветяване на фистулата с метиленово синьо (или брилянтно зелено), за предпочитане с полуразреден разтвор на водороден прекис, както се прави в проктологията при отстраняване на параректални фистули, фистулата на панкреаса се открива внимателно, рязко и тъпо. За по-добра ориентация в тъканите в него се вкарва метална сонда (фиг. 171).
Фистулата може да се проведе в близост до жизненоважни органи (големи кръвоносни съдове), кухи органи. Следователно разпределението му трябва да бъде внимателно и добре обмислено. Понякога е просто невъзможно да се изолира поради опасността от увреждане на близките органи. Фистулата е, така да се каже, ръководство за патологичния фокус: деструктивна област на панкреатична тъкан, киста или до главния панкреатичен канал, който по правило е блокиран в дисталната част на жлезата.
Всички ивици по дължината на фистулата се отварят широко. И накрая, възможно е хирургично да се открие източникът на фистулата: гранулация, канал, неотстранени стени на кистата. Този етап от операцията се извършва най-добре с помощта на хидравличен препарат с 0,25% разтвор на новокаин според A.V. Вишневски. Всички променени тъкани трябва да бъдат изрязани. Последният етап от операцията е запушване на кухината ивръзка на дренажната тръба. В някои случаи се изрязва дори част от тъканта на панкреаса. Ако е възможно да се определи дупката в панкреатичния канал, тогава тя се зашива с атравматична игла.
Давайки оценка на тази техника за хирургично лечение на панкреатични фистули, може да се разчита на благоприятен ефект само в случай на запазен отток на панкреатичен сок в естествена посока. Следователно, ако се определи проксималният край на панкреатичния канал, например от страната на опашката, тогава практически и теоретично се развива рецидив на фистулата. В такава ситуация е по-добре да се извърши резекция на опашката на панкреаса или запечатване на канала.
Запълване на панкреатична фистула. Тази техника е достатъчно обоснована от A.A. Шалимов и приложен от него в клиниката при 32 болни. Долната линия е, че някакъв вид полимерен разтвор се въвежда в лумена на фистулата под налягане. По-специално, A.A. Шалимов препоръчва използването на полиуретаново лепило KL-3 за тези цели, като най-надеждно за изключване на екзокринната функция на жлезата. Въвеждането на това лепило в главните и допълнителните канали води до атрофия на паренхима на жлезата със запазване на функцията на островния апарат.
Основното условие за използването на полиуретаново лепило KL-3 е неинфектирана (невъзпалена) панкреатична фистула, т.е. ако има гноен секрет от фистулата, тогава запечатването не трябва да се извършва.
Техника на запълване: след установяване на наличието на фистула чрез фистулография, последните няколко дни подред се измиват с антисептици (A.A. Shalimov et al., 1997).
Преди директно запълване устата се третира с антисептици. През винилхлоридна тръба се инжектират 3-6 ml лепило KL-3. След това тръбата постепенно се отстранява. Входът се обработва повторноантисептик. Предписва се следоперативна диета, еднократно инжектиране на 5 ml флуороурацил в 400 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно, 0,1% разтвор на атропин интрамускулно 1 ml 3 пъти на ден, като се прилага студ в епигастралната област. С помощта на латексов балон, вкаран в стомаха с двойна луменна тръба, хепотермията се извършва чрез перфузия. Техниката е приложена при 32 пациенти.
Процесът на пълнене понякога се извършва няколко пъти. Ние нямаме такъв опит и се позоваваме изцяло на данните, предоставени от А.А. Шалимов. Всички пациенти са получили добър резултат. Въпреки това, основното условие трябва да бъде пълната увереност в отсъствието на некроза в тъканта на жлезата, нейното злокачествено заболяване. За инхибиране на трипсина от ацините на жлезата се препоръчва прилагането на клей в комбинация с контрикал. Препоръчително е последното да се прилага интравенозно, за да се предотврати обостряне на панкреатит. Следователно този на пръв поглед прост метод изисква внимателно прилагане.
Резекция на панкреатична фистула с част от панкреаса. Този вид хирургична интервенция (фиг. 172) е най-радикалният, тъй като се отстранява областта или сегментът на жлезата, който поддържа функционирането на панкреатичната фистула. Най-често се отстранява лявата половина (опашка, опашка-тяло). Основната индикация за използването на тази техника е неотстранена преди това киста, зараснал канал на проксималната жлеза и некротични промени в опашката й. Това е така наречената левостранна панкреатектомия.
Интервенцията е травматична по отношение на обема на операцията, тъй като е необходимо да се направи и спленектомия. Лигирането на стомашно-слезки съдове, панкреатични съдове от техническа гледна точка просто не е оправдано.
Оперативна техника: първият етап е разпределението на фистулатаапоневроза, а понякога - към перитонеума. Отворът на фистулата или се зашива, или в него се вкарва метална катетърна сонда. Извършва се горна средна лапаротомия. Вторият етап е изолирането на опашката и тялото на жлезата. Гастроколичният лигамент се дисектира. Перитонеумът се отваря по горния и долния ръб на жлезата. След това се дисектират слезко-диафрагмалният лигамент, слезко-количният лигамент.
Най-трудният етап от операцията е подслонът на дисталната част на жлезата. Има много методи, представени от A.A. Шалимов и др., И.Н. Гришин и др. (фиг. 173). Който и от тях да не бъде изпълнен, във всички случаи съществува опасност от неплатежоспособност (фиг. 174).
С редки изключения, при панкреатични фистули с произход от главата е напълно възможно да се направи панкреатодуоденална резекция като най-радикална операция.
Преместване на вътрешни панкреатични фистули от плевралната кухина в коремната кухина. Тази техника включва лигиране на панкреатични фистули в субдиафрагмалното пространство с основна цел да се предотврати развитието на рецидивиращ хидроторакс в резултат на изтичане на панкреатичен сок в плевралната кухина. Възможно е да се установи мястото на излизане на панкреатичната фистула в плевралната кухина само предполагаемо.
Метод на операция: извършва се горна средна лапаротомия. Обикновено възпалителните съединителнотъканни връзки се простират директно от панкреаса до отвора на хранопровода (в почти 90% от случаите вляво от хранопровода и до далака). Гастро-напречно-количният лигамент се пресича и предната повърхност на жлезата се разкрива.
Перитонеумът се отваря отгоре и отдолу по ръба на жлезата. Възпалителните връзки, простиращи се от жлезата до хранопровода, се изолират и се увиват с панделка. Това е най-критичният етап от операцията (фиг. 175).Оценяват се възможностите за по-нататъшния ход на операцията: или фистулата се прехвърля в коремната кухина и дисталната й част се легира, или след лигиране опашката на жлезата се резецира заедно с фистулата. Обобщеният външен дренаж и тампон понякога не спасяват от рецидив на панкреатична фистула, но само тя става външна.
Малко по-различен хирургичен подход за панкреатична фистула в дясната плеврална кухина. Обикновено възпалителната съединителнотъканна връв преминава отдясно на хранопровода в езофагеалния отвор. Тази връв може да приляга плътно към левия лоб на черния дроб. Следователно са необходими редица усилия, за да се прекъсне тази връзка. Без това е доста опасно да се пресече фистулата и да се лигира поради съседния хранопровод и големите кръвни линии.
В момента има технически възможности за по-широко използване на лазерна коагулация или използване на ултразвуков апарат и апарат от типа Liga-Sure. Въпреки това, във всички случаи, след субсидиране на фистулата и запечатване на проксималния край на канала, външният дренаж е задължителен. Това е оправдано от развитието на локален възпалителен процес, който понякога води до образуване на външна фистула.
Елиминирането на хидроторакс при панкреатични фистули е толкова ефективно, че не само връща живота на пациентите, но и води до пълно възстановяване.
Лечението на панкреатичните фистули трябва да бъде комбинирано, като се комбинират както консервативни, така и хирургични методи. Забавянето на условията за консервативно лечение е изпълнено с такива усложнения като масивно кървене от фистулата, гнойни процеси в самата жлеза, образуване на кисти и тяхното нагнояване и накрая провокирането на остър панкреатит и неговите усложнения до разрушаване на тъканите. Не е изключен въпросът за трансформацияпатологичен процес в рак.
Трябва да се разбере, че панкреатичните фистули първоначално могат да се появят едновременно с кисти на панкреаса и с възможни усложнения.