Клинични и морфологични паралели между рецепторния статус на ендометриалните полипи и честотата
Материал и методи на изследванеИзследвани са деветдесет пациенти, подложени на контролна отделна диагностична кюретаж на маточната кухина и цервикалния канал след еднократен курс на хормонална терапия за предварително диагностициран ендометриален полип. Възрастта на изследваните пациенти е от 17 до 69 години, от тях 51 са в репродуктивен период, 30 пациенти са в перименопауза, 9 пациентки са в постменопауза. На пациентите в ранна репродуктивна възраст се препоръчват гестагени във втората фаза на менструалния цикъл, за да се образува пълноценна секреторна трансформация на ендометриума и да се предотврати хиперплазия, или комбинирани естроген-гестагенни лекарства в контрацептивния режим. В късна репродуктивна възраст гестагените се използват като контрацептивен режим или се прилагат инжекционни форми на прогестеронови производни. В перименопаузалната възраст, с цел меностаза и последваща атрофия на ендометриума, се предпочитат инжекционни форми или таблетни препарати в непрекъснат режим. Продължителността на лечението варира от 4 до 6 месеца. Хистологичното изследване на полипи на ендометриума се извършва съгласно класификационната схема, предложена от O.K. Khmelnitsky [8]. Идентифицирани са фибро-жлезисти, аденоматозни, фиброзни, жлезисти полипи от функционален и базален тип. При полипи от базален тип са идентифицирани пролиферативни, хиперпластични и индиферентни варианти. Фиг. 1. Имунохистохимична оценка на естрадиолови рецептори в ендометриални полипи.
На оста 0Y - стойностите на имунохистохимичния индексекспресиите на рецептора на естрадиол са представени в точки. Ос 0X - морфологични варианти на ендометриални полипи:A- фиброгландуларен полип,B- жлезист полип от функционален тип, секреторен вариант,C- жлезист полип от базален тип, пролиферативен вариант,D- жлезист полип от базален тип, хиперпластичен вариант,E- жлезист полип от базален тип, индиферентен вариант,H– аденоматозен полип. * Разликите са значителни в сравнение с групата фиброгландуларни полипи на p
Ориз. 2. Имунохистохимична оценка на прогестеронови рецептори в ендометриални полипи
На оста 0Y стойностите на имунохистохимичния индекс на експресията на прогестероновия рецептор са представени в точки. Ос 0X - морфологични варианти на ендометриални полипи:A- фиброгландуларен полип,B- жлезист полип от функционален тип, секреторен вариант,C- жлезист полип от базален тип, пролиферативен вариант,D- жлезист полип от базален тип, хиперпластичен вариант,E- жлезист полип от базален тип, индиферентен вариант,H– аденоматозен полип. *Разликите са значителни в сравнение с групата фибро-жлезисти полипи на p
Резултати от един курс на хормонална терапия при пациенти от различни възрастови групи с ендометриални полипи
Брой пациенти с положителен резултат от лечението (n=40)
Брой пациенти с рецидивиращи полипи (n=50)
репродуктивна възраст
в перименопаузата
в пост менопауза
репродуктивна възраст
в перименопаузата
в постменопауза
2. Жлезист полип от функционален тип
3. Жлезист полип от базален тип
Определяне на експресията на рецептори за естрадиол и прогестероне проведено при 18 пациенти чрез индиректна имунохистохимична реакция върху парафинови срезове с дебелина 3–5 µm. Използват се остъргвания с продължителност на фиксация не повече от 12 ч. Депарафинизираните по стандартния метод срезове се поставят в цитратен буфер (рН 6,0) и се обработват в микровълнова фурна 650 W двукратно по 5 минути с прекъсване от 1 минута. Охлажда се за 15–20 минути при стайна температура и се промива в Tris буфер (рН 7,4–7,6). За имунооцветяване се използва индиректен стрептавидин-биотин метод (Kwik Kit, Lipshow, Shandon). След третиране на срезове с първични и вторични биотилирани антитела, беше извършена инкубация със стрептавидин, белязан с ензима алкална фосфатаза, който беше открит с помощта на Fast Red хромоген, който дава червено оцветяване. Срезовете бяха насрещно оцветени с хематоксилин и еозин. Контролните отрицателни реакции бяха проведени без първични антитела, контролните положителни реакции бяха проведени с използване на l-антитела към плазмените клетки на изследваната тъкан. Резултатите са изчислени с помощта на решетката на окуляра на Автандилов в 10 произволно избрани зрителни полета при увеличение от 400. Имунохистохимичният етикет е оценен по два параметъра: а) степен на разпределение и б) интензитет на цвета. Степента на разпространение на цвета се определя чрез преброяване на броя на оцветените ядра по отношение на общия брой на ядрата (в%). Резултатите се оценяват в точки: оцветяване на 0–25% от клетките, 1 точка, 26–50%, 2 точки, 50–75%, 3 точки и 76–100%, 4 точки. Интензитет на оцветяване 1 точка - липсва или е слаб (синьо оцветяване на ядрата), 2 точки - умерено (лилаво оцветяване на ядрата), 3 точки - силно (червено оцветяване на ядрата) [9]. И Сумата от резултатите (a + b) беше определена като имунохистохимичен индекс, който беше изчислен отделно за жлезистия епител иклетки на стромата. Реакцията се квалифицира като положителна, ако имунохистохимичният индекс е повече от 2. Нивото на експресия на рецепторите за естрадиол и прогестерон се оценява в сравнение със стойностите на имунохистохимичния индекс на ендометриалните фибро-жлезисти полипи. Статистическата обработка на получените данни беше извършена с помощта на t-критерия на Стюдънт.
Резултати от изследванетоПри първоначалното хистологично изследване морфологичната структура на ендометриалните полипи е представена както следва: фибро-жлезисти - 47 случая, жлезисти от функционален тип - 14 случая, жлезисти от базален тип - 19 случая (пролиферативен вариант в 4 случая, хиперпластичен вариант в 3 случая и индиферентен вариант в 12 случая), аденоматозен - 7 случая, фиброзни - 3 наблюдения. Установено е, че от 90 пациенти след еднократен курс на хормонална терапия, пълният клиничен и морфологичен ефект от лечението е отбелязан при 40 (44,4%) пациенти. Клинично това се проявява с липса на кървене и установяване на редовен менструален цикъл. Хистологичното изследване разкрива признаци на ефекта на стероидните хормони върху ендометриума: намаляване на броя и размера на жлезите, намаляване на височината на жлезистия епител, децидуална метаморфоза и фиброза на стромалните клетки. В репродуктивния период се наблюдава секреторна трансформация на лигавицата с развитието на спирални артерии, образуването на секреторен тип епител с изразена субнуклеарна вакуолизация на цитоплазмата. В пери- и постменопаузата ендометриумът придобива структурата на нефункциониращ или атрофичен. Таблицата представя данни за резултатите от един курс на хормонална терапия при пациенти с различни хистологични форми на ендометриални полипи в репродуктивна, перименопаузална ипостменопаузална възраст. Възрастта определя резултата от лечението при пациенти в постменопауза. При този контингент пациенти рецидивите на полипи след еднократен курс на хормонална терапия са отбелязани в 14% от случаите, което е почти 3 пъти по-често от благоприятните резултати от лечението. В репродуктивна и перименопаузална възраст резултатите от лечението се различават леко. Сред пациентите в репродуктивна възраст ефектът след хормонална терапия се наблюдава при 57,5% от пациентите, рецидивите са 56%. При пациенти в перименопаузалния период - съответно 37,5 и 30%. Анализът на резултатите от лечението на различни морфологични варианти на полипи показа, че най-често повтарящата се форма е жлезистите полипи от базалния тип. Многократно този вариант на полипи е открит при 68,5% от изследваните, което е 2 пъти по-високо от благоприятните резултати от лечението - 31,5%. Рецидивиращите форми на жлезисти полипи от базалния тип преобладават при пациенти в репродуктивна възраст. Фиброзни полипи бяха повторно открити при контролен отделен диагностичен кюретаж при 2 от 3 пациенти. Жлезистите полипи от функционален тип в повече от половината от случаите (57,1%) са подложени на хормонална терапия. Максимален терапевтичен ефект се наблюдава при пациенти с аденоматозни полипи, сред които 5 (71,4%) от 7 пациенти са излекувани. При лечението на пациенти с фиброгландуларни полипи на ендометриума са получени почти еднакво положителни и отрицателни резултати от лечението, но при жени в постменопауза ефективността на лечението е значително намалена. Изследването на модела на експресия на рецептори за естрадиол и прогестерон показа, че всички случаи на полипи са положителни за рецептора. Рецепторите за естрадиол и прогестерон се намират в клетъчните ядра. Жлезистите епителни клетки имат по-висок индекс на етикета отстромални елементи. В епитела на аденоматозни, жлезисти полипи от функционален тип, пролиферативни и хиперпластични варианти на жлезисти полипи от основен тип, средните стойности на имунохистохимичния индекс на експресията на рецептора на естрадиол значително се различават от съответните стойности на фиброгландуларните полипи на ендометриума. В жлезистите полипи от базалния тип на индиферентния вариант нивото на експресия на естрадиолови рецептори е значително по-ниско, отколкото в жлезистите и аденоматозните полипи на ендометриума, но не се различава значително от групата за сравнение (фиг. 1). Моделът на експресия на прогестероновите рецептори е показан на фиг. 2. При анализ на състоянието на прогестероновата рецепторна система на ендометриума бяха разкрити значителни разлики в съдържанието на рецептори в жлезистия епител на аденоматозни полипи, пролиферативни и хиперпластични варианти на жлезисти базални полипи в сравнение с броя на рецепторите във фиброгландуларните полипи на ендометриума. При жлезисти полипи от функционален тип се наблюдава намаляване на нивото на експресия на прогестероновите рецептори, безразличният вариант на жлезистите базални полипи се характеризира с най-ниската стойност на имунохистохимичния индекс на прогестероновите рецептори, който не се различава значително от групата за сравнение. В стромалните клетки нивото на експресия на рецептори за естрадиол и прогестерон във всички морфологични варианти на ендометриални полипи не се различава значително.