Клинични указания за инфекциозен ендокардит, лечение, симптоми, МКБ-10, критерии, диагноза

Инфекциозният ендокардит е най-опасното заболяване на сърдечно-съдовата система, чието разпространение напоследък се увеличи в целия свят, въпреки предприетите мерки и разработването на ефективни методи за лечение. Проблемът с развитието на болестта често се свързва именно с проблемите на съвременното общество.

Първите опити за изследване на заболяването са направени още през 16 век и досега то е обект на специално внимание на водещи кардиолози. Но дори и сега инфекциозният ендокардит често се диагностицира след аутопсията на починалия. Проблемите при диагностицирането на заболяването понякога водят до неправилно лечение и в резултат на това повишена смъртност. Оптимистичната прогноза за излекуване се осигурява само при навременно откриване и лечение на заболяването.

Същността на болестта

Инфекциозният или септичен ендокардит е тежко септично заболяване, причинено от възпалително увреждане на ендокарда с увреждане на сърдечните клапи и причинено от различни патогенни микроорганизми, придружено от системни нарушения на вътрешните органи с имунни промени и множество усложнения. Най-често заболяването се среща при мъже на възраст 20-40 години.

Етиология на заболяването

Инфекциозният ендокардит е заболяване с полиетиологичен характер, при което множество микроорганизми от различни видове стават патогени (има повече от 120 вида патогени). Освен това при почти една трета от пациентите не е възможно да се определи вида на патогена и заболяването се класифицира като заболяване с неизяснена етиология.

Преди повече от 20 години Streptococcus viridans се смяташе за основен причинител, но чрез активното използване на антибиотици ролята му беше значително намалена.намалявам. Сега до 75% от инфекциите се дължат на епидермален и Staphylococcus aureus. Нараства въздействието на грам-отрицателните бактерии от групата на NASEC (до 20%) и дрождеподобните и истинските гъбички от рода Candida (до 7%). Увеличава се инфекцията с анаеробни микроорганизми (до 12%), които имат много висока активност и резистентност към лекарства, причиняват образуването на тромбофлебит в съдовете на белите дробове, сърцето и мозъка.

Установява се връзка между етиологията и естеството на хода на заболяването. Така че, в остра форма, силно вирулентни стафилококи, ентерококи, хемолитични стрептококи и гъбички често стават причинител, а подострият бактериален ендокардит и продължителната форма на това заболяване провокират вирулентни стрептококи и стафилококи.

Патогенеза на заболяването

Септичният ендокардит се инициира от увреждане на ендокарда или ендотела, причинено от сърдечно заболяване (клапен дефект), травма, операция, чуждо тяло и други причини. Инфекциозният ендокардит при наркомани се причинява от травма от чести интравенозни инжекции. В областта на увреждането се фиксират тромбоцити, които първо образуват стерилен тромб. Когато патогенът навлезе в тялото, тромбът се заразява, създавайки вегетативна система - тромб, бактерии, левкоцити и тъканен детрит (именно тази растителност се открива при ехокардиоскопия при диагностициране на заболяване). В допълнение, редица бактерии са в състояние сами да увредят клапите с образуването на фистули и абсцеси.

Появата на достатъчно обширни и активни вегетации може да предизвика емболия. В случай на ендокардит на лявото сърце може да се развие емболия на артериите на мозъка, бъбреците и краката, а в патологията на дясната страна - белодробна емболия.

Патогенезата на инфекциозния ендокардитмогат да бъдат разделени на три патогенетични фази: инфекциозна, имуновъзпалителна и дистрофична. На първия етап настъпва преходна бактериемия и бактериите се прикрепят към увредения ендокард. Във втората фаза клиничната картина е изпълнена със септични лезии на сърцето и други органи. На третия етап настъпват необратими промени в органите, причините за които се генерират от развитието на сепсис и сърдечна недостатъчност. При развитието на сърдечна недостатъчност се разграничават следните фактори: регургитация, септично увреждане на миокарда, хемодинамични нарушения, ритъмни и проводни аномалии, задържане на течности поради бъбречна патология.

Класификация на болестта

Класификацията на инфекциозния ендокардит според хода на заболяването се извършва в 4 вида:

1. Остър тип: характеризира се с неочаквано представяне и бърза прогресия, има очевидни симптоми; продължителността на периода е от няколко дни до 2 месеца.
2. Подостър продължителен тип: признаците на заболяването не са толкова очевидни, възниква съдова емболия и кардит, продължителността на периода е от 30 дни до 2 години.
3. Хроничен рецидивиращ тип: редуващи се обостряния с периоди на ремисия без явни признаци; продължителност - до 5 години или повече.
4. Абортивен тип: характеризира се с бързо и трайно възстановяване в резултат на правилно и ефективно лечение.

Острите и подострите форми на заболяването включват следните видове: бактериален, злокачествен, полипозно-язвен ендокардит, както и септичен и бавно протичащ тип на това заболяване. Освен това трябва да се разграничи инфекциозният ендокардит при деца, който има свои собствени признаци, причинени от физиологичните характеристики на растящото дете.

Симптоми на заболяването

Външеннеспецифични симптоми на инфекциозен ендокардит: втрисане, умора, треска, повишено изпотяване през нощта, болки в ставите, загуба на тегло. Тези признаци се проявяват ясно в детството, но могат да бъдат скрити при възрастните хора. Важни специфични симптоми: суха и топла кожа, тахикардия, увеличен далак.

При продължително развитие на заболяването се появяват трофични признаци: лющене на кожата, намален тургор, чуплива коса; някои имат кожен обрив (васкулит). Обривът може да се появи в устната кухина, върху конюнктивата, очните гънки.

Специфичен симптом са нодулите на Osler (червеникави отоци по дланите, ходилата, пръстите с болка) в подострата фаза. Друг симптом се проявява като кръвоизлив в ретината с бял център (петна на Roth).

Диагностични мерки

Диагнозата на инфекциозния ендокардит се основава на резултатите от хемокултурата и наличието на растителност върху ехокардиограмата. За точна диагностика на заболяването са приети определени правила, едно от които е критериите на Дюк. Те включват следните големи критерии:

1. Положителна хемокултура: откриване на зелени стрептококи, бактерии от групата на НАСЕК, стафилококи, ентерококи, гъбички в две отделни проби; наличието на очевидна бактериемия от различни видове; откриване на Coxiella burnetii или антиген.
2. Откриване на увреждане на ендокарда.

За изясняване на диагнозата се използват малки критерии: рискова група (генетика, заболявания, употреба на наркотици); трескаво състояние и телесна температура над 38 °; съдови патологии (емболия, кръвоизливи, кръвоизливи); имунни проблеми (гломерулонефрит, възли на Osler, петна на Roth); допълнителни микробиологичнипоказатели на кръвта.

Основата за диагностика е ехокардиографията (ЕхоКГ).

След откриване на вегетация, деструкции и абсцеси се извършва трансезофагеална ехокардиография с повишена разделителна способност и чувствителност.

Лечение на патология

Терапевтичното лечение на инфекциозен ендокардит е насочено основно към потискане на специфичен патоген. Антибактериалната терапия се използва в следните области:

1. Лечение на стрептококов ендокардит: бензилпеницилин за 1 месец заедно с гентамицин за 14 дни.
2. Лечение на стафилококова инфекция: оксацилин за 1 месец заедно с гентамицин за 5 дни или ванкомицин за 1,5 месеца.
3. Лечение на стафилококов протезен ендокардит: оксацилин за 1,5 месеца в комбинация с гентамицин за 14 дни или рифампицин за 1,5 месеца.
4. Общо лечение при отрицателни хемокултури: ванкомицин плюс гентамицин и допълнително рифампицин за 1-1,5 месеца.

При тежки форми на заболяването (хронична сърдечна недостатъчност, неуспех на терапията, повторна емболия, обширна растителност, сърдечен абсцес) се използват хирургични мерки.

При значително увреждане на клапата се монтира протеза.

Предотвратяване на заболявания

Когато рискът от развитие на инфекциозен ендокардит е висок, заболяването се предотвратява чрез инжектиране или назначаване на таблетки от специални препарати. Препоръчват се следните превантивни мерки:

1. Стандарт: таблетки амоксицилин.
2. Стандартно чрез инжектиране: ампицилин или цефазолин.
3. При алергична реакция: цефалексин или клиндамицин или азитромицин.

Като цяло профилактиката включва задължителна щателна санация на източниците на инфекция в устната кухина (кариес и др.), Назофаринкса, сливиците (тонзилит). За да се увеличи устойчивостта на действието на бактериите и да се засили имунната защита, е необходимо да се коригира начинът на живот, да се откажат от лошите навици и да се въведат витамини в диетата.

---