КЛЮЧОВИ ВЪПРОСИ В ПАТОФИЗИОЛОГИЯТА НА НАРУШЕНИЯТА НА КРИВООБРАЩЕНИЕТО
Така условно кръвоносната система може да се раздели на три компонента: кръв, съдове и сърце. Класификация на функционалните отдели на кръвоносната система Макроциркулаторно русло: о-сърдечна помпа; съдове-буфери (артерии); съдове-капацитети (вени). Ф обменни съдове (капиляри); шунтиращи съдове (артериовенозни анастомози). ). Сърцето се състои от предсърдия - камери с ниско налягане, които действат като тръбопроводи (или канали) и вентрикули - помпи с високо налягане. Основната функция на сърцето е да изпомпва кръв през съдовото легло; това осигурява доставянето на кислород и метаболитни субстрати до тъканите, както и отстраняването на въглероден диоксид (CO2) и различни шлаки от тялото. Ефективността на сърдечната помпа се оценява чрез измерване на обема на кръвта, изхвърлена от лявата камера. Този обем кръв се нарича CO (нормално при възрастни в покой е 4-8 l/min) и се изчислява като произведение на сърдечната честота и ударния обем (SV). VR е количеството кръв, изхвърлено от сърцето при едно съкращение; често този индикатор се характеризира с PV. EF показва процента на кръвта, изхвърлена от вентрикула по време на контракция и обема на цялата камера. Обикновено EF на лявата камера е 60-70%, EF на дясната е 40-60%. Продълговатият мозък
Ориз. 5-2. Коронарните артерии и разпределението на коронарния кръвен поток ЦИКЪЛ НА СЪРДЕЧНАТА РЪТНОСТ ЕКГ се използва за изследване на сърдечната дейност - метод за графично записване на потенциалите на действие, възникващи в сърцето; резултатът е изображение, наречено ЕКГ При сърдечна честота от 75 на минута, продължителността на предсърдната контракция, която възниква по време на релаксациявентрикули, е 0,1 s: камерна контракция (предсърдно отпускане) отнема 0,3 s; статичен период на релаксация на всички камери на сърцето - 0,4 s. Тахикардията намалява продължителността на всяка от тези фази и преди всичко статичния период Трябва да се отбележи, че има постоянен приток на кръв от вената кава и коронарния синус към дясното предсърдие, както и от белодробните вени към лявото предсърдие. Около 70% от тази кръв преминава пасивно от предсърдията към вентрикулите преди предсърдната систола. Цикълът на сърдечния ритъм започва с деполяризация на синоатриалния възел и възникване на акционен потенциал, който се разпространява през предсърдията (P вълна на ЕКГ) и води до тяхната контракция. По време на предсърдната систола, останалото количество кръв (30%) се изхвърля във вентрикулите Потенциалът за действие достига атриовентрикуларния възел в края на предсърдната систола, последвано от вълна на деполяризация (EC5 комплекс на ЕКГ), разпространяваща се през вентрикулите на сърцето. Деполяризацията на вентрикулите е последвана от тяхната систола. В систола налягането във вентрикулите се повишава и митралната и трикуспидалната клапа се затварят. Този момент от сърдечния цикъл се нарича изоволуметрична контракция на вентрикулите. Налягането в дясната камера е по-високо от диастоличното налягане в белодробния ствол (8 mm Hg), а налягането в лявата камера е по-високо от това в аортата (80 mm Hg). Това води до отваряне на полулунните клапи на белодробния ствол и аортата и навлизането на 50-60% от кръвта, съдържаща се във вентрикулите (около 70-80 ml - големината на ударния обем) в белодробната и системната циркулация (фиг. 5-4). minant SV). Предварително натоварване - венозно връщане илиДиастолно запълване на сърцето (крайно-диастолен обем). Миокардна контрактилност. ®hr. След това натоварване Работата се изразходва за преодоляване на задното налягане (кръвно налягане и налягане в белодробната артерия). Функции на клапана на клапата на сърцето. Дължината на мускулните влакна в края на диастола преди свиване на миокарда или EDV на лявата камера е една от основните характеристики на преднатоварването Преднатоварването зависи от bcc, съдовия тонус, интраторакалното налягане, позицията на тялото, тонуса на скелетните мускули и състоянието на функциите на предсърдията и вентрикулите. Увеличаването на предварителното натоварване увеличава напрежението на мускулните влакна по време на периода на релаксация, началната скорост на свиване и повишава налягането в камерите на сърцето Предварителното натоварване корелира с промените в EDV на лявата камера. Връзката между налягането и диастоличния обем характеризира податливостта (податливостта или разтегливостта) на лявата камера (фиг. 5-5).
Изтласкване Изоволуметрична контракция r Изоволуметрична релаксация -Бързо пълнене -Диастаза 0Предсърдна систола " Аортно налягане Предсърдно налягане Вентрикуларно налягане Камерен обем Електрокардиограма Систола Диастола Систола
Свързване на активността на лявото сърце ^ Вентрикуларно налягане 4 Предсърдно налягане Електрокардиограма Свързване на дейността на дясното сърце 5-4. Сърдечен цикъл и конюгация на дейността на лявата и дясната част на сърцето Амилоидоза, исхемия и инфаркт на миокардадопринасят за по-ниско съответствие). Промените в EDV на дясната камера засягат обемите на лявата камера чрез налягане, предавано през интервентрикуларната преграда. Употребата на определени лекарства води до промяна в миокардния комплайанс (например натриев нитроболгарсид, нитроглицерин, β-блокери и инотропни лекарства).
2 Повишена контрактилност
50 100 150 Обем на лявата камера (ml) Фиг. 5-5. Графична интерпретация на зависимостта на някои хемодинамични параметри A - крива на Франк-Старлинг; B - съответствие на лявата камера; C, D - криви налягане-обем В клиничната практика преднатоварването обикновено се оценява чрез CVP - налягане във вена кава, дясно предсърдие и дясна камера (с отворена трикуспидална клапа) или чрез DZLK - диастолно налягане в лявото предсърдие и лява камера (с отворена митрална клапа).
Определянето на DZLK е по-точен начин за оценка на преднатоварването на лявата камера в сравнение с регистрацията на CVP (фиг. 5-6). Принципите за измерване на всички хемодинамични параметри, които характеризират детерминантите на CO, са описани в главата за наблюдение на кръвоносната система. Деснокамерна недостатъчност, дисфункция на трикуспидалната клапа, белодробна хипертония и някои други патологични състояния причиняват нарушение на връзката между CVP и DZLK. В тази ситуация CVP (не се използва за оценка на работата на левите части на сърцето) отразява само величината на налягането и състоянието на функциите на десните части на сърцето. Трябва да се отбележи, че в много ситуации (дисфункция на митралната клапа, тумори на лявото предсърдие, тромбоза на белодробната вена) съотношението между DZLK и крайното диастолно налягане в лявата камера е нарушено. Ето защо в патологията на сърцетона съдовата система за адекватна оценка на преднатоварването, от особено значение
Ориз. 5-8. Патогенезата на хиповолемията. Ориз. 5-9. Нарушаване на клетъчните функции при шок. Патофизиология на тъканните циркулаторни нарушения От патофизиологична гледна точка шокът е едно от основните хемодинамични нарушения, животозастрашаващо състояние. Нарушенията на макро- и микроциркулацията, последващата хипоперфузия с нарушено разпределение на органния кръвоток, водещи до невъзможност на организма да осигури доставка и/или консумация на адекватно количество кислород, са основните звена в патогенезата на шока. В резултат на това се развива тъканна хипоксия. При оценка на тежестта на сърдечно-съдовата дисфункция и избора на таргетна терапия трябва да се обърне специално внимание на нормализирането на системния, белодробния и коронарния кръвен поток, bcc, основните детерминанти на CO: преднатоварване, сърдечна честота, контрактилитет на миокарда и следнатоварване, както и елиминирането на тъканната хипоксия. РЕФЕРЕНТИ Bunyaty ан А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реанимация. - М., 1984. Долина О.А. Анестезиология и реанимация. - М., 1998 - С. 394-419 Зилбер А.П. Клинична физиология в анестезиологията и реанимацията. - М., 1984. Костюченко А.Л., Велских А.Н., Тулупов А.Н. Интензивно лечение на следоперативна ранева инфекция и сепсис. - Санкт Петербург, 2000. Лихванцев В.В. Практическо ръководство по анестезиология - М., 1998 - С. 214-243 Morey J.P. Интензивно лечение в педиатрията. - М., 1995. Рикер Г. Шок. - М., 1987. Рябов Г.А. Синдроми на критични състояния. - М., 1994. Фолков Б., Нийл Е. Кръвообръщение. - М., 1976. Schuster Kh.P., Shenborn X., Lauer X. Шок (възникване, разпознаване, контрол, лечение). - М., 1981. Индекс на спешната медицинска помощ. - Архангелск, 2001. Интензивентерапия / Изд. П. Марино. — М.: GEOTAR-Med, 1998. Обновяващ курс от лекции. Актуални проблеми на анестезиологията и реанимацията. - Архангелск-Тромсо, 1995. Обновяващ курс от лекции. Актуални проблеми на анестезиологията и реанимацията. - Архангелск-Тромсо, 1997. Обновяващ курс от лекции. Актуални проблеми на анестезиологията и реанимацията. - Архангелск-Тромсо, 2003. Обновяващ курс от лекции. Актуални проблеми на анестезиологията и реанимацията. - Архангелск-Тромсо, 2004. Обновяващ курс от лекции. Актуални проблеми на анестезиологията и реанимацията. - Архангелск-Тромсо, 2005. ArrNess! CarsHousesik Pyu$io1oggy/Ec1. М.К. Rtzku. - VegPp; Hel(lеlеrg; Y.U.: Zrpp^er-Verlаg, 1997. - P. 1-263. R. 27-28. Tie lint;en51ue Carre Shi Mapia1/Ec1.R.Y.Lankeen - M.V.Suncep, 2001. pp^er, 2005. Vearbook o!71nlen$ lue Care ax1 Emer^ensu MesNste / Ec1. Utsep. - Srppeger, 2006.