Комбинирана терапия на пациенти с аденом на простатата и свръхактивен пикочен мехур
В, А. Макашов, Л. А. Ходырева, А. А. Дударова, А. Ю. Албицкая
Автор-кор.: В. А. Максимов – гл. уролог на Московския отдел по здравеопазване: тел. (499) 163-42-90
През последните години има повишен интерес към лечението на често и неотложно уриниране, причинено от значителното разпространение на свръхактивен пикочен мехур (OAB). Доказан факт е прогресивното нарастване на честотата на OAB при мъжете с напредване на възрастта. М-холинолитиците са най-ефективни при лечението на симптомите на OAB, но при пациенти в напреднала възраст с аденом на простатата (AP) и съпътстващи заболявания съществува риск от развитие на остра задръжка на урина и тежки странични ефекти. Статията представя опита от използването на комбинирана терапия с М-антихолинергичен и β-адренергичен блокер при 30 пациенти в старческа възраст с APZH и OAB. Получените резултати показват достатъчна ефективност на терапията, липса на усложнения при навременно наблюдение на нивото на остатъчната урина в продължение на 3 месеца. Комбинираната терапия с М-холинергици и b-блокери значително намали честотата на дневното уриниране и подобри акумулативната функция на пикочния мехур; допринесе за подобряване на качеството на живот, намаляване на броя на проблемите, свързани със самообслужването, мобилността и обичайните ежедневни дейности.
Ключови думи: аденом на простатата, свръхактивен пикочен мехур, комбинирана терапия, толтеродин,
Въведение. Свръхактивният пикочен мехур (OAB) е клиничен синдром със симптоми на често и неотложно уриниране със или без импулсна инконтиненция и никтурия J], 2]. Основава се на неврогенна или идиопатична детрузорна хиперактивност [3]. При пациенти с аденом на простатата (АП) в 40–70% от случаите се наблюдават чести позиви за уриниране и незадържане на урина, свързани с хиперактивност на детрузора [4, 5].
Увеличаването на размера на простатата по време на развитието на AP води до хиперактивност на детрузора поради исхемия 6 и холинергична денервация на детрузора [7], увеличаване на съдържанието на колагенови влакна 8] и промени в електрическата проводимост и метаболизма на неговите гладкомускулни клетки [9].
Международният научен комитет за оценка и лечение на симптомите на долните пикочни пътища при мъже над 60-годишна възраст препоръчва комбинирана терапия с α-блокери (α-блокери) и М-антихолинергици като лекарства от първа линия[10]. Известно е, че терапията с α-AB намалява тежестта на симптомите на обструктивно уриниране, но свръхактивният пикочен мехур може да продължи и да се влоши n качеството на живот на пациентите с APZ[ 11].
Към днешна дата в много страни по света толтеродинът е един от най-често предписваните М-холинолитици за OAB. Международната програма за клинични изпитвания за толтеродин е една от най-обширните [12— 14].
Въпреки това, проведените международни клинични проучвания на комбинираната употреба на α-AB и M-антихолинергици имат различни критерии за включване на пациенти и дизайн.
Ролята на антимускариновите лекарства при лечението на симптомите на долните пикочни пътища, свързани с APZ, не е добре разбрана.
В тази връзка, ние оценихме ефикасността и поносимостта на толтеродин при лечението на мъже с АР, при които α-AB терапията беше доста ефективна.
Материали иметоди. Анализирани са данните от изследването, лечението и динамичното наблюдение на 30 пациенти с диагноза APZh. OAB на възраст от 52 до 79 години (средна възраст 61 ± 4,7 години). Поради недостатъчната ефективност на предишната терапия (повече от 1 месец), селективни α-АБ са предписани допълнително на пациенти с М-антихолинергичен толтеродин (urotol; Zentiva, Чехия) 2 mg 2 пъти дневно в продължение на 3 месеца.
3 (10%) пациенти спряха приема на лекарството сами и се оттеглиха от проучването поради развитието на очаквани странични ефекти: сухота в устата, запек.
Сред съпътстващите заболявания артериална хипертония се наблюдава при 24 (88,9%) пациенти, компенсиран захарен диабет тип 2 при 2 (7,4%) пациенти и анамнеза за травма на главата и гръбначния стълб при 7 (25,9%) пациенти.
Планът за преглед включва анкета, въпросник, физикален преглед, ултразвуково изследване на пикочно-половата система, определяне на обема на пикочния мехур и остатъчната урина, урофлоуметрия с определяне на максималната честота на уриниране (Qmujt), микроскопия на простатен секрет, бактериологично изследване на урина, изследване на венозна кръв за простатно-специфичен антиген (PSA) (табл. 1).
Симптомите на натрупване и изпразване на пикочния мехур бяха оценени с помощта на въпросника1PSS (International Prostate Symptom Scale), качеството на живот на пациентите поради уринарни нарушения беше оценено с помощта на скалата QoL и EQ-5D.
Пациентите попълват дневник за уриниране за 3 дни, като посочват обема на изпитата и отделената течност, честотата на уриниране, епизодите на уринарна инконтиненция.
Критерии за включване:1PSS резултат 12 или повече точки, QoL резултат 3 точки или повече, брой уринирания на ден 8 пъти иповече, наличието на нощна полакиурия 2 пъти или повече и уринарна инконтиненция най-малко 1 епизод на ден; липса на възпалителни промени в пикочно-половите органи и разширение на горните пикочни пътища, ниво на PSA под 4 ng/ml, Qm!iX повече от 10 ml/e, количество остатъчна урина до 100 ml; дебелина на стената на пикочния мехур, измерена в три проекции, 5 mm или повече.
Критерии за изключване: глаукома, миастения гравис, улцерозен колит, мегаколон, декомпенсиран захарен диабет, запек, операция на простатата, остра и хронична задръжка на урина, тежка обструкция на изхода на пикочния мехур, невропатии, онкологични заболявания.
Резултати и дискусия. Понастоящем скъпите инвазивни методи за диагностициране на OAB (комплексно уродинамично изследване) не са необходими за ефективно лечение 119, 20]. Признаците на OAB при пациенти могат да бъдат оценени главно с помощта на дневник за изпразване.
В нашето проучване честотата на уриниране през деня намалява от 8 на 6,9 (р 0,05). По този начин, когато приемате толтеродин като част от комбинирана терапия в продължение на 3 месеца, само честотата на дневното уриниране се променя значително. Липсата на значима промяна в честотата на нощната полакиурия вероятно е свързана с по-сложни етиопатогенетични причини за йоктурия 211, които изискват допълнително проучване.
Като се има предвид дългата история на заболяването и възрастта на пациентите, регистрираната промяна в честотата на уриниране и уринарната инконтиненция е значима за тази група и се оценява като клинично подобрение.
J. Jolleys и др. [22] показаха, че качеството на живот на мъжете е най-засегнато от симптомите на съхранение и спешност, а не от симптомите на изпразване на пикочния мехур. Това първо трябва да се вземе предвидпри лечението на тази група пациенти. Анализът на получените резултати показа, че изчезването на епизоди на уринарна инконтиненция в по-голяма степен подобрява качеството на живот на пациентите (виж фигура, а).
При динамично наблюдение в продължение на 3 месеца няма значими промени в индекса Qmax и обема на остатъчната урина при пациенти, приемащи комбинирана консервативна терапия (Таблица 2).
Промени в общите резултати по скалите IPSS, QoL (d) и качеството на живот на пациентите (според въпросника EQ-5D; b - на фона на комбинирано лечение.
Толтеродин има по-ниска липофилност от оксибутинин, което намалява вероятността от проникването му през кръвно-мозъчната бариера и намалява честотата на когнитивно увреждане при пациенти в напреднала възраст [28].
В нашето проучване не са регистрирани изразени странични ефекти: сухота в устата е отбелязана при 12 (44,4%) пациенти, запек— 3 (11,1%), замайване и главоболие — 2 (7,4%), нарушение на акомодацията — 1 (3,7%) пациент.
Заключение. Анализът на данните показа, че употребата на толтеродин в комбинация с a-AB при мъже с AP и OAB подобрява неговата складова функция, намалява честотата на уриниране и значително подобрява качеството на живот на пациентите. Причините за недостатъчната ефективност на монотерапията с α-AB при пациенти с APZH и OAB не са напълно изяснени. В тази връзка е необходимо да се продължат проучванията, при които критериите за подбор на пациентите ще бъдат ясно дефинирани в зависимост от обема на остатъчната урина и простатната жлеза, от максималната скорост на уриниране; риска от развитие на ретенция на горните пикочни пътища, както и оптималните дози лекарства.