КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ УКРАЙНА
Лечение на пациенти с хламидийна инфекция на долния урогенитален тракт При лечението на тази форма на инфекция по правило е достатъчна само антибиотична терапия и не са необходими допълнителни терапевтични мерки. Основните антибиотици, препоръчвани от всички световни препоръки за лечение на хламидийна инфекция, са тетрациклини и макролиди. Тетрациклиновите лекарства са най-често срещаните лекарства за лечение на пациенти с хламидия. Съгласно всички посочени препоръки за лечение на пациенти с урогенитална хламидия, доксициклинът е признат за лекарство на избор. Предимството на използването на доксициклин е доста висока ефективност (според литературата - 95-100%) и относително ниска цена на лечението. Доксициклин в сравнение с тетрациклин има по-висока бионаличност, по-дълъг полуживот и се понася по-добре. Освен това, когато се използва доксициклин, за разлика от други тетрациклини, не е необходимо да се спазва диета, която отчита възможността тетрациклините да се свързват с Ca2+ йони. Трябва да се помни, че всички тетрациклинови лекарства са противопоказани при бъбречна недостатъчност, бременност и лечение на деца под 8-годишна възраст. Най-честите нежелани реакции при приема на тетрациклинови лекарства са гадене, повръщане, диария и алергични реакции. Тези реакции са много по-слабо изразени, когато се използва доксициклин монохидрат, отколкото традиционния доксициклин хидрохлорид Доксициклин монохидрат се предлага в уникална дозирана форма Solutab, която е постижение на фармакологичните технологии. Solutab е специална форма на таблетки,който може да се приема през устата като цяло, може да се раздели на части или да се сдъвче, разтворен във вода, за да се образува суспензионен сироп (когато се разтвори в 20 ml вода) или разтвор на суспензия (когато се разтвори в 100 ml вода). Можем да кажем, че тази форма е ново поколение „благоприятни за пациента лекарства“. Бионаличността на доксициклин монохидрат в дозираната форма Solutab е 95%, което практически съответства на интравенозна инфузия По време на лечението с тази група лекарства пациентите трябва да избягват излагане на слънчева светлина поради възможността от фоточувствителност.
Тетрациклинови антибиотици, препоръчвани за лечение на хламидиална инфекция
Основни лекарства: Доксициклин 100 mg 2 пъти дневно в продължение на поне 7 дни. Първата доза при приема на лекарството е 200 mg.
Алтернативни лекарства: Тетрациклин 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 7-10 дни. Метациклин 300 mg 4 пъти дневно в продължение на 7-10 дни. Макролидите са сред най-активните антихламидийни лекарства. Всички тези насоки посочват азитромицин като лекарство на избор при лечението на хламидия. Това се улеснява от уникалните фармакокинетични характеристики на азитромицин: дълъг полуживот, високо ниво на абсорбция и стабилност в кисела среда, способността на този антибиотик да се транспортира от левкоцити до мястото на възпаление, висока и продължителна концентрация в тъканите и възможността за проникване в клетката. Благодарение на постигането на висока терапевтична концентрация в тъканите след еднократна доза от стандартна доза и задържане в зоните на възпаление за най-малко 7 дни, азитромицинът за първи път направи възможно ефективното лечение на пациенти с хламидийна инфекция с еднократна доза антибиотик вътре. Предимствата на всички съвременниМакролидните антибиотици пред еритромицин са с подобрена фармакокинетика, добра поносимост и по-нисък прием на приложение При прием на макролиди могат да се наблюдават нежелани реакции от стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, диария) и черния дроб (повишаване на трансаминазната активност, холестаза, жълтеница), както и алергични реакции. В сравнение с други макролиди профилът на сигурност има йозамицин. Честотата на страничните ефекти при приемане не надвишава 2-4%. Лекарството няма хепатотоксичност и почти не променя нормалната чревна микрофлора.
Тетрациклинови антибиотици, препоръчвани за лечение на хламидиална инфекция
Основни лекарства: Азитромицин - еднократна доза от 1 g 1 час преди или 2 часа след хранене. Josamicin - 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни.
Алтернативни лекарства: Еритромицин - 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 10 дни. Рокситромицин - 150 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни. Спирамицин - 3 милиона IU 3 пъти дневно в продължение на 10 дни. Кларитромицин - 250 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни. Следващата група лекарства има анти- хламидиална активност, са флуорохинолони. Лекарствата от тази група имат различна in vitro активност срещу C. trachomatis. Единствените лекарства от тази група, които настоящите указания препоръчват за лечение на хламидии, и то само като алтернативи, са офлоксацин и левофлоксацин. Предимството на офлоксацин пред другите флуорохинолони е неговата почти 100% бионаличност. Левофлоксацин е по-активен срещу хламидии и, като се вземе предвид веднъж дневно, има по-висок комплайънс. Ограниченията при употребата на флуорохинолони за лечение на хламидиална инфекция се дължат на факта, че прив сравнение с антибиотици от други изброени групи след терапия, процентът на рецидиви е твърде висок. Индикация за употребата на флуорохинолони при хламидия може да бъде смесена гонорейно-хламидийна инфекция (напоследък, поради нарастването на резистентността на гонококите към флуорохинолони, това показание изчезва) или комбинация от C. trachomatis с други микроорганизми, които показват чувствителност към тези антибиотици, т.е. съпътстваща кокова или пръчкова флора, изискваща терапия. Подобно на тетрациклините, те са противопоказани при бременни жени и деца под 12-годишна възраст и имат фотосенсибилизиращ ефект В допълнение, лекарствата от групата на флуорохинолоните са противопоказани при пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция. От нежелани реакции след приемане на флуорохинолони, диспепсични разстройства, гадене, повръщане, замаяност, алергични реакции, тендинитфлуорохинолони, които могат да се използват за хламидиална инфекция OFloxacin - 200-300 mg 2 пъти дневно, 500 mg 1, 500 mg 1, 500 mg 1 500 мг 10 дни.
Лечение на хламидия при бременни жени и новородени Проблемът с предписването на сравнително нови антибиотици на бременни жени се дължи на факта, че специални клинични изпитвания върху бременни жени не се провеждат по етични причини. Следователно са необходими много години, за да се натрупат данни за безопасността на употребата на лекарства при бременни жени и кърмачки, дори ако лекарствата не са имали тератогенен ефект при опити с животни.
Основни лекарства: Еритромицин - 500 mg 4 пъти дневно вза 10 дни Спирамицин - 3 милиона IU 3 пъти дневно за 10 дни Джозамицин - 500 mg 2 пъти дневно за 10 дни Джозамицин е единственият съвременен антибиотик, който е официално одобрен в България за лечение на бременни жени. Има по-висока терапевтична ефективност и по-добра поносимост от еритромицин.
Алтернативни лекарства: Азитромицин 1 g перорално веднъж. Амоксицилин 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни. Азитромицин вече е одобрен в някои европейски страни за лечение на бременни жени. Има съобщения и възможности за това лекарство в Калифорния, което показва, че скоро ще бъде одобрено за употреба в Съединените щати. Ясно предимство на азитромицин е възможността да се предписва еднократно, което е особено важно при бременни жени. За деца под 8 години (с тегло до 45 kg) единична доза еритромицин е 50 mg на 1 kg телесно тегло, кратността е на всеки 6 часа в продължение на 10-14 дни. На деца над 8-годишна възраст се предписва същия курс на еритромицин като възрастни. Йозамицин за новородени и деца под 14 години се предписва 30-50 mg / kg на ден в 3 дози, азитромицин се използва за лечение на деца на възраст от 12 месеца, 5-10 mg / kg на ден в курсова доза от 30 mg / kg. Амоксицилин принадлежи към групата на пеницилините, в принцип, не се препоръчва за употреба при хламидия, но има съобщения за успешното му приложение при наличие на хламидийна инфекция при бременни жени.
Лечение на пациенти с хламидиална инфекция на горния урогенитален тракт При лечението на пациенти с тази клинична форма на хламидиална инфекция се използват всички изброени антибиотици, но продължителността на тяхното приложение трябва да бъде по-голяма, отколкото при неусложнените форми на заболяването, и да достигне 3-4 седмици.Азитромицинът е по-удобен в тези случаи - курсът на лечение се състои от 3 дози от 1 g с интервал от 1 седмица, което поради особеностите на фармакокинетиката на този антибиотик осигурява достатъчно висока концентрация в тъканите за 3 седмици. Тази схема на лечение (по 1 g на 1, 7 и 14 ден) с препоръки за използване на най-проучвания медикамент на азитромицин - сумамед, е одобрена от Министерството на здравеопазването на България за лечение на усложнени и персистиращи форми на хламидийна инфекция. Следователно, за да се постигне клинично излекуване, назначаването на антибактериални лекарства в такива случаи трябва да се комбинира с комплекс от противовъзпалителни, симптоматични и физиотерапевтични мерки, изборът на които зависи от естеството на патологията.
Лечение на пациенти с персистираща и рецидивираща урогенитална хламидия Персистирането на хламидия изисква специален подход към пациента. Използването само на антибиотици при тази форма на инфекция като правило не е достатъчно, тъй като всички антибиотици, ефективни срещу хламидия, имат бактериостатичен ефект и могат да упражняват своя ефект само върху размножаващите се бактерии. Тъй като жизненият цикъл на хламидиите се прекъсва за неопределено време по време на персистиране, употребата на антибиотици в този период не може да доведе до смърт на микроорганизми, които са спрели в развитието си. Лечението на тази инфекция обаче е необходимо, тъй като персистирането на хламидиите в организма може да бъде придружено от различни усложнения, включително репродуктивни. При лечението на такива състояния се използва комбинирана терапия с антибиотици иимунокоректори. Нашите проучвания показват, че приблизително 75% от пациентите с персистираща хламидия имат различни нарушения на имунния статус. Те се изразяват предимно в промяна в броя на CD4+ и CD8+ Т клетките и нарушение на съотношението им при около 50% от пациентите. В сравнение с контролната група пациентите имат статистически значимо намаление на относителните и абсолютни показатели на CD16+-, HLA DR+-, CD72+- и CD21+-клетки Нашите наблюдения, базирани на лечението на повече от 1000 пациенти с персистираща хламидия, показват, че комбинираната терапия, базирана на комбинация от антибиотици и имунни лекарства, е най-оптималната в тези случаи. При антибиотична терапия курсовете и дозите на изброените антибиотици са стандартни за усложнени инфекции. Но е желателно лечението да започне с курс на имунотерапия. Въз основа на нашите собствени изследвания предлагаме следните възможности за имунотерапия преди антибиотици: 1) полиоксидоний 6 mg интрамускулно веднъж дневно; първите 2 инжекции дневно, след това 3 инжекции през ден, останалите 2 пъти седмично, за общо 10 инжекции. След 4-та инжекция започва курс на антибиотична терапия; 2) Имуномакс 200 IU (1 бутилка) мускулно 1 път на ден, 3 инжекции дневно, след това почивка от 4 дни и още 3 инжекции дневно, общо 6 инжекции. След 3-та инжекция започва курс на антибиотична терапия; 3) интерферон-a2b под формата на ректални супозитории в два 5-дневни цикъла с интервал от 2 седмици между тях при обща доза от 10 милиона IU на курс. След края на имунотерапията се провежда курс на антибиотична терапия. Освен това, в тази ситуация курсът на азитромицин се оказа оптимален според режима на лечение на усложнени форми (1 g на ден 1, 7 и 14). Посочените подходипозволяват да се повиши ефективността на лечението на персистираща и рецидивираща хламидийна инфекция до 90%. Спазването на определени правила за лечение на пациенти с урогенитална хламидия позволява ефективно да се отърват пациентите от тази инфекция дори в ситуации, когато хламидиите персистират в пациента дълго време и самият инфекциозен агент е устойчив на конвенционална антибиотична терапия.
Контрола на излекуването В следващите 2 седмици след края на лечението трябва да се използва методът за изолиране на хламидия в клетъчна култура за определяне на излекуването, тъй като само той позволява да се определи наличието на жизнеспособни форми на хламидия в тялото на пациента. Положителният резултат от други методи, включително полимеразна верижна реакция или директна имунофлуоресценция, не означава непременно неефективността на лечението, но може само да показва, че не е имало пълно елиминиране на хламидиите или техните фрагменти. С помощта на тези методи се контролира излекуване на заболяването
Заключение Въз основа на данни, базирани на доказателства за изследване на хламидиална инфекция, когато се открие чрез надеждни лабораторни методи, трябва да се постигне пълно елиминиране на тази инфекция. Очакваното лечение в такива случаи може да доведе до развитие на автоимунни процеси или персистиране. В случаите, когато адекватната антибиотична терапия, избрана въз основа на съществуващите препоръки, не дава очаквания ефект и резултатите от лабораторното изследване са извън съмнение, е необходимо да се проучи имунният статус и да се предпише неговата корекция, като се вземат предвид идентифицираните промени. Повторен курс на продължителна антибиотична терапия след имунотропно лечение може да доведе до пълно изчезване на хламия. диа дори спостоянство.