Кървене с туберкулоза
Хемоптизата винаги е страхотен симптом на много заболявания и често изисква спешно лечение. Причините за хемоптиза винаги са разнообразни и според патогенетичния признак хемоптизата може да бъде разделена само схематично на следните групи:
2) хемоптиза без белодробно заболяване;
3) хемоптиза при нетуберкулозни белодробни заболявания;
4) хемоптиза при белодробна туберкулоза.
В зависимост от количеството отделена кръв се разграничават кървене: малко (100 ml), средно (500 ml), обилно (над 500 ml).
Независимо колко много са причините за хемоптиза и белодробен кръвоизлив, тези усложнения най-често се наблюдават при пациенти с туберкулоза. Хемоптизата при пациенти с туберкулоза може да бъде при всяка форма на процеса в белите дробове и при всякаква степен на неговото развитие. Може да е първият симптом на туберкулоза, появяващ се дори преди съвременните диагностични методи да могат да определят локализацията на процеса. Хемоптизата придружава развитата белодробна туберкулоза в острата фаза и в хроничния ход на заболяването и се появява след заздравяване на местата на унищожаване, както при всеки друг пневмосклеротичен процес. Хемоптизата може да се появи като признак на обостряне на туберкулозата след дълъг, понякога многогодишен интервал след първото огнище, да придружава терминалните фази на туберкулозата и накрая, белодробният кръвоизлив може да бъде пряката причина за смъртта на пациент с туберкулоза.
При белодробна туберкулоза хемоптизата може да бъде следствие от токсичния ефект на Mycobacterium tuberculosis върху стените на капилярните съдове, специфични промени в съдовете на белия дроб и патологично развитие на кръвоносните съдове във фиброзно променена белодробна тъкан.
Хемоптиза може да възникне поради излизането от кръвния поток на всичките му съставки през непокътнатата стена на кръвоносния съд (на диапедезин). Най-често такова хемоптиза се наблюдава при началните форми на туберкулоза, със свежи фокални промени с перифокална зона наоколо, с инфилтрати и пневмонични форми на туберкулоза, когато все още няма разрушаване на белодробната тъкан.
Същият механизъм на хемоптиза може да бъде при хронични, напреднали форми на белодробна туберкулоза по време на обостряне, ако хемоптиза възниква от области на белия дроб, заети от перифокално възпаление.
При пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза, хемоптиза и белодробни кръвоизливи се появяват предимно поради разрушаване на стената на кръвоносните съдове (per rexin). Развитието на туберкулозен процес в стената на кръвоносен съд с последващото му разрушаване причинява обилно белодробно кървене. Количеството изтичаща кръв зависи от диаметъра на съда, скоростта на образуване и силата на тромба. Перфорация на кръвоносен съд, разположен в стената на кухината и понякога преминаващ през кухината под формата на трабекула, често причинява обилно белодробно кървене, последвано от аспирация на кръв в подлежащия бял дроб или в противоположния бял дроб.
Загубата на кръв е по-малко важна от последствията от белодробен кръвоизлив. Причината за смъртта по време на кървене, като правило, не е загуба на кръв, а асфиксия поради запълване на дихателните пътища с кръв.
При стари циротични форми на туберкулоза, в области на екстензивно и масивно развитие на съединителната тъкан на мястото на възпалителен или деструктивен процес, се наблюдава деформация на кръвоносните съдове и образуване на капилярни аневризми. Унищожаването на тези аневризми може да бъдепричиняват често кървене. Въпреки че отделянето на кръв в такива случаи става на рексин, загубата на кръв е незначителна.
Хемоптизата при пациенти с туберкулоза се насърчава от хипо- и бери-бери, физическо пренапрежение, нервна и психическа травма, което води до внезапни и резки промени във функцията на сърдечно-съдовата система.
Диагностика
Белодробното кървене при туберкулоза трябва да се разграничава от кървенето при други бронхопулмонални заболявания - абсцес, гангрена и инфаркт на белия дроб, деструктивна пневмония, бронхиектазии, доброкачествени и злокачествени тумори, кисти, белодробна ендометриоза, гъбични и паразитни заболявания на белите дробове и дихателните пътища и редица други заболявания: стеноза на митралната клапа , ревматичен васкулит, руптура на аневризма в бронхите и ортите.
Белодробното кървене е по-често при мъже на средна и по-напреднала възраст. Започва с хемоптиза или се появява внезапно, на фона на добро състояние. Кръвта с белодробно кървене е пенлива, не се коагулира.
При белодробно кървене е необходимо да се установи естеството на основния патологичен процес и да се определи източникът на кървене. Тази диагноза понякога е много трудна дори при използване на сложни радиологични и ендоскопски методи.
При изясняване на анамнезата се обръща внимание на заболявания на белия дроб, сърцето и кръвта. Информацията, получена от пациента, неговите близки или лекарите, които са го наблюдавали, може да има голяма диагностична стойност. При белодробно кървене, за разлика от кървене от стомаха или хранопровода, кръвта се изкашля.
Терапията за хемоптиза трябва да бъде етиологична, т.е. насочени към премахване на причините за този симптом, но тъй като често е необходимо да се извършват терапевтични мерки зажизненоважни показания, тогава не можем да откажем симптоматична терапия.
При хемоптиза и кървене при пациенти с туберкулоза, изкуствен пневмоторакс могат да се използват различни хемостатични средства, включително тези, които намаляват пропускливостта на белодробните съдове, повишават съсирването на кръвта и спомагат за намаляване на пълненето на белите дробове с кръв. При повторно кървене при пациенти с кавернозна или фиброзно-кавернозна туберкулоза може да се приложи хирургично лечение, включително белодробна резекция.
Използването на изкуствен пневмоторакс е ефективен метод за спиране на хемоптиза и лечение на туберкулозен процес. Необходимостта от задължително познаване на лекаря в тези случаи за точната локализация на процеса, както и владеенето на техниката за прилагане на пневмоторакс, ограничава използването на този метод в спешното отделение. Изкуственият пневмоторакс се прилага при пациенти с хемоптиза в болница. Лекарят, който вижда пациента за първи път, не може точно да определи мястото и дори страната на източника на белодробен кръвоизлив. Физическото изследване може да определи само наличието на влажни звучни хрипове в белия дроб, но хрипове могат да бъдат открити не само на мястото на кървене, но много по-често в областите на аспирация на кръвта и не винаги от страната на кървенето, а понякога и в противоположния бял дроб. В допълнение към физикалния преглед е необходимо рентгеново изследване на пациента преди налагането на пневмоторакс. Ако пневмотораксът е приложен погрешно от страната, противоположна на източника на кървене, компресията на здрав бял дроб ще увеличи кръвоснабдяването на болния бял дроб и ще причини повишено кървене.
Въвеждането на големи дози газ (1000 cm 3) в плевралната кухина може да създаде компресионен пневмоторакс и да спребелодробен кръвоизлив.
От средствата, които намаляват пропускливостта на стените на капилярните съдове и повишават съсирването на кръвта, калциевият хлорид се използва широко при хемоптиза. Той инхибира възпалително-алергичните процеси и като активатор на тромбокиназата повишава кръвосъсирването. Най-често предписваният 10% калциев хлорид може да бъде заменен с 10% разтвор на калциев глюконат, който може да се използва не само интравенозно, но и мускулно. Обичайното интравенозно приложение на калциев хлорид може да се комбинира с автохемотерапия, т.е. използвайте автохемо-калциева трансфузия. След въвеждането на калциев хлорид, спринцовка изтегля кръв през същата игла, която веднага се инжектира обратно във вената. Такова кръвопреливане може да се извърши няколко пъти (2-3 пъти). Необходимо е внимателно да се следи появата на признаци на кръвосъсирване в спринцовката, за да не се инжектира съсирена кръв във вената. Автохемокалциевото преливане, според нашите наблюдения, е по-ефективно от интравенозното приложение само на калциев хлорид.
За да се намали пропускливостта на стената на капилярния съд, аскорбиновата киселина (витамин С) се използва в инжекции от 500 mg 1-2 пъти на ден.
Антихеморагичният витамин К (каротин) е ефективен при хемоптиза, свързана с хипопротромбинемия. Дневна доза витамин К (10 mg) се прилага интрамускулно (1 ml 1% разтвор).
За повишаване на съсирването на кръвта може да се използва желатин - 25-30 ml 10% разтвор подкожно. За същата цел, но много по-рядко, трябва да се прибягва до въвеждането на нормален конски или дифтериен серум (30-50 ml). Използването на серуми като протеинова терапия може да изостри туберкулозния процес.
За спиране на хемоптиза и белодробен кръвоизлив се препоръчва кръвопреливане в малки количества - съгл.80-100 ml кръв от същата група или кръвта на универсален донор.
Той се използва широко като кръвоспиращо средство при кожно приложение на кислород (500-800 ml). Методът е леснодостъпен, технически опростен, няма противопоказания и може да се прилага в домашни и амбулаторни условия както при туберкулозни, така и при нетуберкулозни хемоптизи. Кислородът се инжектира подкожно чрез игла с помощта на апарат за изкуствен пневмоторакс, а при липса на такъв, кислородът може да се прилага директно от възглавницата. Предполага се, че при подкожно приложение на кислород физикохимичните свойства на кръвта се променят, което води до повишаване на нейната коагулация.
Обръщайки се към средствата, които насърчават преразпределението на кръвта между малките и големите кръгове на кръвообращението, на първо място считаме за необходимо да споменем фармакологичните препарати, чието назначаване не се препоръчва при лечението на белодробни кръвоизливи. Ерготин, стиптицин, хидрастис, ерготин, адреналин не трябва да се използват при хемоптиза. Като намаляват кръвоснабдяването на съдовете на системното кръвообращение, те допринасят за преливането на кръвта в белите дробове и създават условия за повишена хемоптиза. Употребата на морфин също не се препоръчва. Морфинът, потискайки кашличните рефлекси, допринася за аспирацията на кръвта и развитието на аспирационна пневмония. Ролята на горните лекарства при хемоптиза е отрицателна.