Лапароскопска пиелолитотомия при кораловидната нефролитиаза при болни с ожирение, Експериментално

Главно меню

Според Европейската асоциация по урология (EAU) най-ефективните методи за лечение на нефролитиаза са дистанционната ударна вълна и/или перкутанната контактна нефролитотрипсия (ESWLT и PCNL). Използването на тези методи при камъни в бъбреците с диаметър до 20 mm позволява да се постигне пълно отстраняване на конкремента при 99% от пациентите. Въпреки това, с увеличаване на размера на камъка, ефективността на лечението прогресивно намалява. По този начин, при диаметър на зъбния камък>20 mm, пълното му елиминиране на фона на ESWLT е възможно само при 60% от пациентите. Поради това PCNL се препоръчва за отстраняване на такива камъни. Въпреки това, в случай на еленова нефролитиаза, в преобладаващата част от случаите е необходимо да се формират допълнителни перкутанни достъпи, да се извършват поетапни операции или в комбинация с PCNL с ESWLT (метод на сандвич). Последното е свързано с повишен риск от следоперативни усложнения и остатъчна нефролитиаза. Освен това ефективността на лечението зависи пряко от конституцията на пациента: колкото по-висок е индексът на телесна маса (ИТМ), толкова по-лоши са резултатите [1, 2, 3]. Продължаващите дискусии относно оптималния метод за отстраняване на големи камъни не позволяват на EAU да препоръча някакъв конкретен метод и напълноизоставете "отворените" операции [1, 4].

Развитието на ендохирургията сведе до минимум дела на традиционните интервенции в урологията. Ефективността и безопасността на лапароскопските технологии позволи на EAU да ги препоръча като стандарт за лечение на бъбречни тумори [1]. При уролитиаза (UHD) се препоръчва лапаро- или ретроперитонеоскопска хирургия при големи, дълготрайни камъни в горната трета на уретера [1, 5, 6]. Лапароскопското отстраняване на камъни в бъбреците се извършва, като правило, едновременно с пластична хирургия на тазово-уретералния сегмент или с камъни в легенично-дистопичен бъбрек [7, 8, 9]. Публикациите за резултатите от лапароскопската пиелолитотомия като алтернатива на PCNL при еленови камъни са малко и обикновено са посветени на отделни клинични случаи [10, 11, 12].

Така, въпреки постигнатите успехи в борбата с уролитиазата, отстраняването на еленови камъни, особено при пациенти със затлъстяване, е проблем. Ролята на лапароскопския достъп при хирургичното лечение на такива пациенти не е установена.

Целта на тази работа беше ретроспективен анализ на първите резултати от лапароскопска пиелолитотомия (LP) за еленови камъни в бъбреците при пациенти със затлъстяване.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Извършен е ретроспективен анализ на резултатите от лечението на пациенти, подложени на лапароскопска пиелолитотомия във връзка с еленова нефролитиаза на фона на патологично затлъстяване. Критерии за включване: пациенти с еленови камъни с индекс на телесна маса над 30 kg/m2. Критерии за изключване: пациенти с вторична нефролитиаза на фона на стриктура на уретеропелвичния възел. Ние оценихме честотата и структурата на интра- и следоперативните усложнения, причините за конверсиите на достъпа, както ипродължителност на операцията и стационарно лечение на пациентите.

Всички операции са извършени чрез лапароскопски достъп, в легнало положение на пациента. Оптичният троакар се поставя в областта на пъпния пръстен по стандартната техника. След ревизия на коремната кухина операционната маса се премести в позиция на Фаулер (1000) и се обърна на „здравата“ страна (3000). Всички операции се извършват с два 5 mm работни троакара, които се поставят в епигастриума и по страничния ръб на правия коремен мускул. Колонът е мобилизиран медиално. Осъществен е достъп до уретера, а след това и до легенчето, което е мобилизирано от всички страни. Съдовете на бъбреците бяха изолирани навсякъде, за да се предотврати тяхното увреждане. "V"-образна пиелотомия. Голяма част от камъните са напълно отстранени. В случаите, когато размерът на каликсните шипове надвишава диаметъра на шийките, зъбният камък се разделя по такъв начин, че първо да се отстрани тазовият му компонент. След евакуация на последния беше извършена механична литотрипсия на чашковите фрагменти, като кавитарната система беше изчистена докрай. Използвани са само стандартни лапароскопски инструменти, без използване на литотриптери. Конецът на таза беше извършен с отделни прекъснати конци с конец VICRYL PLUS VIO 4/0 на игла RB-1 след предварителна нефростомия и антеградно дрениране с вътрешен стент. През троакарната рана в илиачната област е монтиран предпазен дренаж към зоната на интервенция. Камъкът се отстранява в контейнер или през разширена троакарна рана, или през отделен разрез по стария следоперативен белег от предишна операция.

В следоперативния период се провежда постсиндромна терапия, профилактика на тромбоемболични и инфекциозни усложнения. Нефростомният дренаж се отстранява след антеградна пиелография не по-рано от петия ден; вътрешен стент -три седмици след операцията.

Като се има предвид липсата на нормално разпределение на резултатите в извадката, статистическият анализ беше извършен с помощта на непараметрични статистически методи и данните са представени като медиана и 25-ти и 75-ти персентил (Me [25p; 75p]).

РЕЗУЛТАТИ

Сред повече от 100 пациенти, оперирани лапароскопски за уролитиаза, 15 пациенти отговарят на критериите за включване, включително двама мъже. Средната възраст на пациентите е 68 (60-75) години. Трима от 15 пациенти са оперирани от камък на левия бъбрек. Няма преобразувания на достъп. Продължителността на операцията е 100 (80-120) минути. Нямаше интраоперативни усложнения.

Нямаше нужда от кръвопреливане. Бяха избегнати екзацербации на пиелонефрит, сепсис и смъртни случаи. При един пациент възникна следоперативно усложнение: на втория ден, на фона на миграцията на нефростомния дренаж, се забеляза образуването на изтичане на урина. Последното е спряно чрез перкутанна пункционна ренефростомия. Проведена антибактериална и противовъзпалителна терапия; Пациентът е изписан с възстановяване 17 дни след операцията. Средният следоперативен болничен престой на пациентите в проучваната група е 9 (7-11) дни. Остатъчен вторичен рентгеново отрицателен камък (7 mm) на долната чашка беше открит при един пациент, който претърпя лапароскопска пиелолитотомия без усложнения за рентгеноконтрастен зъбен камък на Staghorn.

ДИСКУСИЯ

ОБОБЩЕНИЕ

Според нас лапароскопската пиелолитотомия при пациенти със затлъстяване с еленова нефролитиаза има редица предимства. Всички наши пациенти бяха без камъни при една операция, извършена без усложнения със стандартен наличен комплект.инструменти (фиг. 1). За разлика от PCNL, рискът от паренхимно кървене и образуване на артериовенозни фистули е минимален. Освен това вероятността от развитие на рефлукспиелонефрит клони към нула. Технологията е достъпна за по-голямата част от урологичните болници и не изисква изразени финансови разходи. Лапароскопският достъп дава възможност за извършване на едновременни операции. И така, в нашето проучване едновременно бяха извършени лапароскопска холецистектомия, алопластика за следоперативна лумбална херния, ексцизия на бъбречни кисти и адхезиолиза. Минималната инвазивност на достъпа осигурява най-бързо активиране и рехабилитация на пациентите.

Фиг. 1. Зъбен камък на еленов рог, отстранен при лапароскопски достъп.

Първият собствен опит с лапароскопска пиелолитотомия демонстрира перспективността на метода, както и неговата ефективност и безопасност. В някои случаи LP може да се разглежда като алтернативно лечение за пациенти с еленова нефролитиаза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинични насоки на Европейската асоциация по урология [Ed. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай]. М .: ABVpress LLC, 2010. 1031s.

2. Pareek G, Hedican SP, Lee Jr FT, Nakada SY. Успехът на литотрипсията с ударна вълна се определя от разстоянието кожа-камък при компютърна томография. // Урол. 2005 том. 66, № 5. Р. 941-944.

3. Patel T, Kozakowski K, Hruby G, Gupta M. Разстоянието между кожата и камъка е независим предиктор за състояние без камъни след литотрипсия с ударна вълна. // J Endourol. 2009 том. 23, № 9. Р. 1383-1385.

4. Аливизатос Г, Сколарикос А. Има ли все още роля за отворената хирургия при лечението на камъни в бъбреците? // Curr Opin Urol. 2006 том. 16. Р. 106-111.

5. СкрептисK, Doumas K, Siafakas I, Lykourinas M. Лапароскопска срещу отворена уретеролитотомия. Сравнително изследване. // Eur Urol. 2001.кн. 40, N 1. Р.32-36.

6. Гоел А, Хемал АК. Горни и средни уретерни камъни: проспективно нерандомизирано сравнение на ретроперитонеоскопска и отворена уретеролитотомия. // BJU. 2001. том. 88, N 7. Р. 679-682.

7. Al-Hunayan A, Abdulhalim H, Kehinde EO. Лапароскопска пиелолитотомия: дали ретроперитонеалният път е по-добър подход. // Int J Urol. 2009. том. 16. Р.181-186.

8. Srivastava A, Singh P, Gupta M, Ansari MS, Mandhani A, Kapoor R, Kumar A, Dubey D. Лапароскопска пиелопластика със съпътстваща пиелолитотомия е ефективен начин на лечение? // Urol Int. 2008. том. 80. Р. 306-309.

10. Р. 1131–1135. 10. Kramer BA, Hammond L, Schwartz BF. Лапароскопска пиелолитотомия: показания и техника. // J Endourol. 2007. том. 21. Р. 860–861.

11. Кийвикай К. Ролята на лапароскопската хирургия за лечение на бъбречни камъни. // Ther Adv Urol. 2011. том. 3, N1. Р. 13–18.

12. Richard P, Bettez M, Martel A, Ponsot Y, Sabbagh R. Лапароскопско лечение на голям камък от еленов рог. // Can Urol Assoc J. 2012. Vol. 5, N 3. Р. 121–124.