ларинкса и трахеята
Ларинксът и цервикалната част на трахеята представляват горната част на трахеята.
Ларинксът (ларинкс) образува хрущялен скелет, мускули и връзки. Основата на хрущялния скелет е перстният хрущял (cartilago cricoidea), тясната част на който дъгата е обърната отпред, а широката ламина - отзад. Над предната и страничната част на крикоидния хрущял е щитовидният хрущял (cartilago thyreoidea), свързан с него чрез articulatio cricothyreoidea, състоящ се от две плочи, горни и долни рога. Над задната част на перстневидния хрущял са аритеноидните хрущяли (cartilago arytenoidea), чиито основи са свързани с крикоидния хрущял чрез articulatio cricoarytenoidea, а върховете (върхът) са насочени нагоре. Всеки хрущял има два израстъка: единият (processus vocalis) е насочен напред и служи за прикрепване на същинската гласна връзка, другият (processus muscularis) е насочен странично и служи за прикрепване на mm. crico-arytenoidei posterior и lateralis.
Епиглотисът (епиглотисът) е прикрепен с помощта на lig. thyreoepiglotticum към задната повърхност на щитовидния хрущял в горния му изрез, а горната му разширена част надвисва над входа на ларинкса и достига до корена на езика. Други сдвоени хрущяли - корникулатен (cartilago corniculata), разположен на върха на аритеноидния хрущял, и клиновиден (cartilago cuneiformis), затворен в plica aryepiglottica, нямат практическо значение.
Ориз. 156. Хрущяли на ларинкса и техните връзки. Изглед отзад (1/1). Отстраняват се лигавицата, мускулите, съдовете, нервите и задните части на лобовете на щитовидната жлеза; отляво се отстранява задната част на крикоидния хрущял и аритеноидния хрущял и се отваря кухината на ларинкса.
Мускулите на ларинкса, свивайки се, привеждат в движение хрущялите на ларинкса и причиняват стесняване (mm.crico-arytenoideus lateralis, arytenoideus transversus и obliquus) или разширяване (m. crico-arytenoideus posterior) на глотиса или промяна на напрежението на гласните струни, напрягайки (m. crico-thyreoideus) или отпускайки ги (mm. thyreo-arytenoideus и vocalis), или тесни (m. aryepiglotticus), или разширяване (m. thyreoepig lotticus) вход към ларинкса.
Кухината на ларинкса има вход (adi-tus laryngis) и три секции: горната (vesti-bulum laryngis) от входа до plicae ventriculares; средно (между plicae ventriculares и vocales) и долно (cavum infraglotticum), разположено под rima glottidis и наречено субглотисно пространство. В средната част отстрани има вдлъбнатини с форма на залив (ventriculus laryngis). Същинските гласни струни са разположени между средната и долната част на ларинкса. В долната част на ларинкса, под лигавицата, има хлабав субмукозен слой, който може да причини опасен оток по време на възпаление на лигавицата.
Ориз. 157. Хрущяли, връзки и мускули на ларинкса. Изглед отвътре (1/1). Отстраняват се лигавицата, влакната, съдовете и нервите.
Синтопия. Отпред ларинксът е в съседство с инфрахиоидните мускули (mm. sternothyreoideus, thyreohyoideus и sternohyoideus) и с пирамидалния лоб на щитовидната жлеза, ако има такъв; отзад - до гърлото; отстрани - към страничните лобове на щитовидната жлеза и каротидните артерии. Над ларинкса лежи хиоидната кост, с която ларинкса се свързва с membrana thyreohyoidea. Епиглотисът се намира зад хиоидната кост, а отгоре зад корена на езика. Под ларинкса преминава в трахеята.
Кръвоснабдяване на ларинкса aa. laryngeae superior и inferior. Първият започва главно от горната тироидна артерия и рядко от външната каротидна артерия. Артерията отива към membrana thyreohyoidea и заедно с Mr. internus от n.laryngeus superior го перфорира и се разклонява между хрущялите и мускулите на ларинкса. Долната ларингеална артерия се отклонява от долната щитовидна артерия, отива нагоре зад крикоидната става, доставя кръв към задния ларинкс и анастомозира широко с горната ларингеална артерия.
Вените, съответстващи на артериите, дренират кръвта във вътрешната югуларна вена и plexus thyreoideus impar.
Лимфният дренаж от ларинкса става важен като път за разпространение на метастази при рак на ларинкса. Интраорганичните лимфни съдове на ларинкса са представени от две мрежи от лимфни капиляри в лигавицата и мрежа от лимфни капиляри и плексус от лимфни съдове в субмукозния слой. Гласните гънки на мрежата са разделени на две части: горна и долна. Лимфните мрежи на двата отдела анастомозират в областта на предната и задната стена, а техните еферентни съдове са свързани със съдовете на корена на езика, фаринкса, хранопровода, трахеята и щитовидната жлеза. Еферентните лимфни съдове на горния ларинкс преминават през membrana thyreohyoidea и се насочват към дълбоките цервикални възли на каротидния триъгълник. От долната част на ларинкса лимфата тече в две посоки: съдовете на предната част на долната част пробиват lig. crico-thyreoideum и се вливат в преглотални възли; съдовете на задната част на долния отдел пробиват lig. cricotracheale и се вливат в паратрахеалните възли, разположени по хода на възвратните ларингеални нерви.
Ларинксът се инервира от блуждаещи и симпатикови нерви. От вагусния нерв към ларинкса преминават горните и долните ларингеални нерви, които носят двигателни и сетивни влакна.
Горният ларингеален нерв (n. laryngeus superior) се отклонява от долната част на ganglion inferius на блуждаещия нерв и върви напред и надолу по страничната стена на фаринкса медиално от вътрешната ивъншни каротидни артерии. Над или на нивото на големия рог на хиоидната кост нервът се разделя на външни и вътрешни клонове, които преминават близо или се отдръпват надолу на 2-4 mm от големия рог на хиоидната кост. Външният клон преминава надолу и напред по протежение на долния фарингеален констриктор и инервира него и крикотиреоидния мускул. Вътрешният клон перфорира щитовидно-хиоидната мембрана, ветрилообразно се разделя на няколко клона и инервира лигавицата на ларинкса над глотиса и лигавицата на корена на езика.
Повтарящият се ларингеален нерв (n. laryngeus recurrens) вдясно започва от долния ръб на субклавиалната артерия, отляво - от долния ръб на аортната дъга. И двата нерва, заобиколили съдовете, се издигат нагоре - десният нерв по задната повърхност на трахеята, левият - в пролуката между трахеята и хранопровода. Всеки нерв отдава rr. tracheales и oesophagei и крайният му клон - долният ларингеален нерв (n. laryngeus inferior) - навлиза в ларинкса, разделя се на клонове и инервира лигавицата под глотиса и всички мускули на ларинкса, с изключение на крикоида. Насочвайки се към ларинкса, на постеромедиалната повърхност на страничния лоб на щитовидната жлеза, рецидивиращият ларингеален нерв се пресича с долната тироидна артерия, по отношение на която може да бъде разположен отпред или отзад или да премине между нейните клони.
Ориз. 158. Лимфен дренаж от органите на главата и шията. Страничен изглед (3/4)
Симпатиковите нерви на ларинкса произхождат от горните цервикални и звездовидни възли и навлизат в ларинкса като част от горните и частично долните ларингеални нерви, както и от симпатиковите плексуси около щитовидните артерии.
Трахеята е продължение на ларинкса и се състои от множество хрущялни полу-пръстени, свързани помежду си чрез ligamenta anularia, а отзад - paries membranaceus. Последният се формира от плътенсъединителна тъкан и гладкомускулни влакна. Отвътре трахеята е облицована с лигавица, на повърхността на която се отварят множество glandulae tracheales.
Ориз. 159. Разлики в съотношението между цервикалната част на трахеята и големите артерии. 1 — големи артерии са разположени по протежение на стрелите на трахеята; 2 - брахиоцефален ствол частично покрива цервикалната част на трахеята; 3 - брахиоцефалният ствол е разположен пред трахеята; 4 - лявата обща каротидна артерия частично затваря цервикалната част на трахеята; 5 - над югуларния прорез на дръжката на гръдната кост, аортната дъга изпъква; 6 - пред трахеята е най-ниската тиреоидна артерия.
Дълбочината на цервикалната трахея от повърхността на кожата не е същата: отгоре трахеята е разположена по-близо до повърхността (1-2 cm), отколкото на нивото на югуларния прорез на дръжката на гръдната кост.
Скелетотопия. Трахеята започва в границите между телата на VI и VII шийни прешлени, а шийната й част завършва на нивото на югуларния изрез на дръжката на гръдната кост, което отзад съответства на нивото на долния ръб на II или горния ръб на III гръдни прешлени.
Синтопия. Отпред и отстрани горната част на трахеята е затворена от щитовидната жлеза, под която е влакното на предтрахеалното пространство с трахеалните лимфни възли, разположени отпред и странично от трахеята, несдвоения тироиден сплит и долните тироидни вени. Зад трахеята е хранопроводът, а между него и трахеята са възвратните ларингеални нерви. В близост до долната част на цервикалната част на трахеята са общите каротидни артерии, брахиоцефалният ствол, аортната дъга и лявата брахиоцефална вена.
Тези съдове, особено когато пресичат предната цервикална част на трахеята, могат да бъдат повредени по време на производството на долната трахеотомия или да причинят опасно кървене след нея.производство поради рани от залежаване, образувани върху стената на съда в резултат на натиск върху нея с канюла за трахеотомия.
Шийната част на трахеята се кръвоснабдява главно от долните щитовидни артерии, от които се отклоняват една или две, по-рядко три или четири артерии.
Лимфата от трахеята се влива в паратрахеалните възли.
Инервират трахеята rr. tracheales от възвратните ларингеални нерви.