Лечебна физкултура при наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък
Симптомните комплекси от наранявания на различни части на гръбначния мозък са представени по следния начин.
При увреждане на върха на гръбначния мозък (I-IV шийни сегменти) на ниво I-IV шийни прешлени има:1. Спастична парализа на четирите крайника 2. Парализа или дразнене на диафрагмата (диспнея, хълцане), наличието на парализа на диафрагмата може да се потвърди рентгенографски. 3. Загуба на всички видове чувствителност от съответното ниво надолу, радикуларна болка в шията, излъчваща се в задната част на главата, понякога пациентите имат нарушения на повърхностната чувствителност на лицето и болка в областта на устните, в зависимост от участието на тригеминалния нерв в патологичния процес. 4. Нарушения на уринирането от централен тип (забавяне, периодична инконтиненция на урина). 5. При засягане на отделите на мозъчния ствол се наблюдават булбарни симптоми - нарушения на гълтането, дишането, брадикардия, вестибуларни световъртежи.
При увреждане на долния шиен отдел на гръбначния мозък (шийно удебеляване - V шиен - I торакален сегмент) на ниво V-VII шийни прешлени се наблюдават:1. Периферна отпусната парализа на ръцете, спастична парализа на краката, рефлексите на мускулите на бицепса (V-VII шийни сегменти) и трицепса (VI-VII цервикални сегменти) изчезват. 2. Загуба на всички видове чувствителност под нивото на увреждане, радикуларна болка в ръцете. 3. Нарушение на уринирането по централен тип.
При увреждане на гръдния отдел на гръбначния мозък на ниво III-XII гръдни сегменти възникват:1. Вяла парализа или пареза на мускулите на гърба, спастична параплегия на краката. Коремните рефлекси отпадат в зависимост от нивото на увреждане. 2. Нарушения на уринирането споредцентрален тип.При увреждане на лумбалното удебеляване на гръбначния мозък (I лумбален - II сакрален сегмент) на ниво X-XII гръден и I лумбален прешлени се отбелязват:1. Периферна отпусната парализа на краката; коленните и ахилесовите рефлекси изчезват. 2. Загуба на чувствителност надолу от пупартния лигамент и в перинеалната област. 3. Задържане на уриниране и дефекация, последвано от инконтиненция на урина и изпражнения.
При увреждане на конуса на гръбначния мозък (VI-IV сакрални сегменти) на ниво I-II лумбални прешлени се наблюдават:1. Загуба на чувствителност в перинеума. 2. Нарушения на уринирането от периферен тип (обикновено истинска уринарна инконтиненция). 3. Без парализа.
Ако конската опашка е повредена, ще се случи следното:1. Периферна парализа на краката. 2. Нарушения на периферното уриниране. 3. Загуба на чувствителност в краката и перинеума, радикуларна болка в краката.
Двигателният режим на пациентите се основава на два основни принципа:1) осигуряване на максимална подвижност за стимулиране на общата двигателна активност на пациента и 2) максимално използване на онези форми на движение, които предотвратяват развитието на патологични стереотипи. Започвайки да решава специални проблеми, рехабилитационният специалист трябва правилно да комбинира защитните и стимулиращи двигателни режими на пациенти с увреждане на гръбначния мозък в часовете. Защитният режим може да се изразява в ограничаване на допълнителни движения, когато е нежелателно да се предизвика изразено облъчване на възбуждане в нервните центрове (например при спастична парализа).
В същото време, наред със защитата от ненужно дразнене по време на двигателна активност, е необходимо постепенно и последователно постигане на стимулация.онези двигателни функции, които са необходими за подготовка за овладяване на интегрални движения. Ако в началото на лечението най-често преобладава защитният режим, то в бъдеще делът на стимулиране на двигателните функции става все по-голям. Напълно възможно е да се използва общият ефект от физическите упражнения върху тялото на пациента чрез стимулиране на двигателната активност с упражнения за тялото, например, което винаги е съвместимо със запазването - почивката на паретичните крайници.
Физическите упражненияимат отчетлив ефект върху застойните центрове на инхибиране в двигателните центрове, като ги намаляват, а понякога и напълно елиминират. При свиване на мускулите, според локализацията на лезията на двигателния апарат, има директен възбуждащ ефект върху центровете на инхибиране - това е най-ефективният ефект. Деформацията на орган (например крак) и широкото облъчване на процеса на инхибиране затрудняват упражняването на нормализиращия ефект на физическите упражнения върху тези огнища. По време на упражнения с преобладаващо общо влияние, при които деформацията и фокалното инхибиране на центровете пречат малко на мускулната контракция, тази трудност почти не засяга.
В такива случаи обаче ефектът от упражненията е ограничен от по-малката възможност за излъчване на възбуждане към нервните клетки, съответстващи на засегнатата част от тялото. Колкото по-близо са нервните центрове на работещия мускул до неслучайните центрове на засегнатия мускул, толкова по-добре се изразява специалният ефект на намаляване на фокалното инхибиране. Елиминирането на деформацията (консервативно, хирургично) улеснява положителния ефект от специалните физически упражнения. Особено негативен ефект върху възстановяването на движението е установен при болкова стимулация. Следователно появата на болка при опит за движение е безусловен сигнал за спиранеупражнения.
Основният физиологичен механизъм за възстановяване на двигателните умения с помощта на физически упражнения е създаването и укрепването на нов динамичен стереотип на движенията, т.е. строга последователност на развитие на условни двигателни рефлекси, които съставляват цялостен двигателен акт. Основната характеристика на овладяването на такива движения трябва да бъде систематичното инхибиране на заместващи движения и, в съответствие с клиничните показания, стимулирането на пациентите към най-активно включване в двигателния акт на засегнатите сегменти на двигателния апарат. Само когато тези възможности за възстановяване са изчерпани, трябва внимателно да се прилагат заместващи движения, първо в прости, а след това в сложни тренировъчни условия.
Упражняващата терапия, като най-физиологичният и адекватен метод за възстановяване на загубените функции, се използва широко в рехабилитацията на пациенти с увреждания на гръбначния мозък.
Комплексният характер на двигателните нарушения определя индивидуален подход при изграждането на физикална терапия, която може условно да се класифицира, както следва:• методични методи на функционална терапия, насочени към повишаване на общата активност на пациента, възпитание на неговите волеви качества, укрепване на тялото, подобряване на дейността на сърдечно-съдовата, дихателната системи и опорно-двигателния апарат, адаптиране на тези системи към увеличаване на физическата активност, повишаване на общата годност на тялото: • методологични методи на аналитична (рефлексна) терапия, които се основават на корекция на определени деформации, намаляване на мускулния тонус, увеличаване на обема на произволните движения в отделните стави, без да се отчита общият двигателен стереотип.
Методични методи на функционална терапия
Методически похватифункционалната терапия се определя от естеството на нараняването, интензивността на мускулното възстановяване и периода на хода на травматичното заболяване на гръбначния мозък. През последните две десетилетия са създадени голям брой методологични техники, насочени към активиране на активността на паретичните мускули и възстановяване на контрола върху анатомично интактен мускул от запазени, но инхибирани двигателни центрове на гръбначния мозък. Основното средство за тренировъчна терапия при лечението на пациенти с увреждане на гръбначния мозък са физическите упражнения.Те включват:• упражнения за непокътнати мускулни групи (с цел общо укрепване на тялото на пациента и въздействащо въздействие върху паретичните мускули); • пасивни движения с цел запазване функцията на ставите с ангажиране на паретичните мускули. Тези упражнения допринасят за скъсяването на паретичните мускули и удължаването на техните антагонисти, което е важно за предотвратяването на контрактури; • активни движения на здрави и засегнати крайници. Ако е невъзможно да се изпълняват активни упражнения, се използва волево изпращане на импулси за свиване на паретичните мускули (идеомоторни упражнения) или мускулно напрежение на здрави крайници (изометрични упражнения) за рефлексно повишаване на тонуса на паретичните мускули; • елементарни активни движения от олекотени изходни позиции без преодоляване на тежестта на крайника; • упражнения за развитие на заместващи функции поради заместващи работещи мускули или "превъзпитание" на определени мускулни групи след неврохирургични интервенции; • активни упражнения във водна среда; • активни упражнения със свободни махови движения, без силово напрежение: а) приятелски (едновременно със здрав крайник); б) анти-приятелски (отделно за паретични мускулни групи); • упражнения с нарастващо мускулно напрежение; • упражнения за развитие на координацията на движенията и опорните функции.
Разликите в отпуснатата и спастичната парализа, както в клинично, така и в патоморфологично отношение, определят разликата в методологичните методи на функционална терапия при увреждане на гръбначния мозък.
Методични методи на аналитична (рефлексна) терапия
Целта му е да развие пасивни движения в отделните сегменти на крайниците, да развие активна релаксация и реципрочни контракции на мускулите-антагонисти.
Описвайки методологичните техники на аналитичната терапия, трябва да се отбележи, че всички те включват следните четири компонента: 1) техники, насочени към отпускане на отделни мускулни групи; 2) техники, които подобряват подвижността на ставите; 3) обучение в активно напрежение на определени мускули; 4) формиране на правилни координационни връзки между мускулите-антагонисти и интегралните двигателни актове.
Техниките, насочени към отпускане на отделни мускулни групи са масаж и обучение за доброволно отпускане на отделни мускулни групи. Като релаксиращи видове масаж се използват поглаждане, разтърсване, търкаляне и вибрация. Напоследък широко разпространение получи акупресурата, при която точков масаж се прилага върху малки участъци от кожата в областта на сухожилията на най-напрегнатите мускули.
Упражненията за активна, доброволна мускулна релаксация са насочени към обучение на съзнателно регулиране на степента на мускулно напрежение. След това пациентът се учи да дозира както степента на релаксация, така и напрежението на определени мускулни групи.
За подобряване на подвижността на ставите се използват пасивни упражнения, които най-добре се комбинират с топлинни процедури, което допринася замаксимално мускулно разтягане. Ефектът от пасивните движения може да бъде фиксиран чрез последваща корекция на позата.
Елементи на развитието на координацията на движението се съдържат в методите за обучение на активна релаксация и напрежение (по показания!) На определени мускулни групи. Основата на техниката, насочена към култивиране на правилното ритмично координирано движение в ставата, е използването на допълнителна аферентация. В някои случаи пациентът е помолен внимателно да наблюдава правилното редуване на флексионно-екстензорни, адукторни, абдукционни или ротационни движения в ставата. В други случаи ивици стимули се прилагат върху кожата в определен момент от движението, което стимулира функцията на засегнатия агонист или антагонист.
Техниките на системата Kebot (бавно или бързо връщане на антагонисти) са ефективни. Въз основа на модела на развитие на произволни движения в посока надолу, упражненията за развитие на координацията на движенията започват с проксималните стави. Развитието на изолирани реципрочни движения в отделните стави може да послужи като основа за формирането на сложни двигателни действия, които подготвят пациента за овладяване на уменията за самообслужване и движение.