Лечение на трофобластна болест Химиотерапия
Химиотерапия. След въвеждането на антиметаболитите в практиката, химиотерапията се превърна в основното лечение на злокачествено трофобластично заболяване (Таблица 15.1).
Таблица 15.1. Принципи за избор на режим на химиотерапия
Забележка. MTS - метотрексат; FA, фолиева киселина; Act-D - актиномицин D.
Показанията за химиотерапия са както следва:
^ Хистологична диагноза на хорионкарцином.
^ Стабилни или повишаващи се серумни (3-CH) нива след отстраняване на бенка.
^ Повишаване на нивото на ?-CHG след първоначалното му връщане към нормалното.
Активните химиотерапевтични лекарства срещу злокачествена трофобластна болест са метотрексат, дактиномицин, алкилиращи агенти, цисплатин и 5-флуороурацил.
Изборът на режим на лечение в момента се извършва, като се вземе предвид рискът от развитие на резистентност на тумора към химиотерапия според скалата на СЗО (Таблица 15.2).
Таблица 15.2. Рейтинг на риска от резистентност на СЗО
* Интервал между края на предишна бременност и началото на химиотерапията.
** Ниско ниво на hCG може да бъде с трофобластични тумори на мястото на плацентата.
Според табл. 15.2, при пациенти с трофобластна болест се разграничават 3 степени на риск от развитие на резистентност: ниска, умерена, висока. В зависимост от степента на риска, лечението варира от монохимиотерапия до интензивни схеми на полихимиотерапия.
Общият резултат се определя чрез сумиране на резултата за всеки предиктор. При общ резултат под 5 рискът от развитие на резистентност на тумора е нисък, 5–7 точки е умерен, а при резултат 8 или повече е висок.
Неметастазиращо трофобластично заболяване.Метод на избор е монохимиотерапия с метотрексат или дактиномицин. От 80 до 90% от пациентите могат да бъдат излекувани с едно лекарство, при останалите е необходим допълнителен курс.
Фолиевата киселина се използва с метотрексат, за да се създадат възможности за увеличаване на дозата на метотрексат и намаляване на токсичността. Метотрексат в доза от 1 mg / kg телесно тегло се предписва интрамускулно на 1, 3, 5 и 7 дни, а фолиева киселина в доза 5 mg / ден се предписва на 2, 4, 6 и 8 дни. Курсовете се повтарят веднага щом пациентът се възстанови от предишния курс.
Метастазираща трофобластна болест. При трофобластна болест с нисък риск се използват същите тактики на лечение, както при неметастазиращи. При висок риск най-често се използва комбинацията от метотрексат, дактиномицин и хлорамбуцил или циклофосфамид.
При пациенти с I-II стадий на заболяването се препоръчва следното.
1. Като първа линия химиотерапия: метотрексат (20 mg/m2 интравенозно 1 път на 3 дни); дактиномицин (500 микрограма интравенозно през ден). Курсовете на лечение се повтарят на всеки 2 седмици.
2. Като втора линия химиотерапия при резистентност на тумора към предишното лечение: цисплатин (100 mg/m2 интравенозно капково с водно натоварване и на фона на антиеметична терапия - на 1-ви ден); етопозид (150 mg интравенозно капково на дни 2, 3, 4, 5, 6). Курсовете на лечение се повтарят на всеки 2 седмици.
При пациенти с III-IV стадий на заболяването се прилагат:
• цисплатин (100 mg/m2 интравенозно капково с водно натоварване и на фона на антиеметична терапия);
• метотрексат (20 mg/m2 интравенозно капково веднъж на 3 дни до обща доза 180-200 mg);
• дактиномицин (500 микрона венозно през ден);
•винкристин (1,5 mg интравенозно веднъж седмично).
Курсовете се повтарят на всеки 2-3 седмици при наличие на нормален креатинин и неутрофили.
Химиотерапията продължава, докато серумните нива на (3-CHG) паднат до нормални нива.
След това се извършват още 1-3 цикъла. Наскоро се използва чувствителен отговор към (3-hCG) и тези допълнителни курсове може да не са необходими при пациенти с нисък риск.За пациенти с висок риск се препоръчват 2-6 допълнителни цикъла химиотерапия.
Оперативно лечение. Методи за евакуация на хидатидиформен мол: кюретаж на стените на маточната кухина или вакуумна екскохлеация, в редки случаи суправагинална ампутация или екстирпация на матката.
Хистеректомията е важен компонент в лечението на трофобластна болест.
Индикациите за операция са:
1. Химиотерапевтична резистентност или токсичност при заболяване, ограничено до матката.
2. Усложнения като вагинално кървене, перфорация на матката, инфекция.
3. Пациентки в старческа възраст, многократно раждали с локален процес.
Лъчетерапия. Пациенти с чернодробни или мозъчни метастази могат да развият кръвоизливи поради туморна некроза по време на химиотерапия. В такива случаи е показано дистанционно облъчване в доза от 20 Gy в 10-14 фракции в комбинация с полихимиотерапия. При провеждане на облъчване, за да се предотврати или намали мозъчния оток, е необходимо да се проведе дехидратираща терапия.
проследяване. Всички пациенти трябва да бъдат проследявани ежемесечно с нива на hCG най-малко през първата година. След една година пациентите с висок риск трябва да се изследват два пъти годишно в продължение на 5 години, а след това ежегодно. Ниво?-HGпроверява се при всяко посещение.
Оптималният срок за бременност е най-малко 1 година след последния профилактичен курс на химиотерапия за пациенти с I-II стадий на заболяването и 1,5 години за пациенти с III-IV стадий. Вариант за предпазване от нежелана и ненавременна бременност за жени, прекарали трофобластна болест, е хормоналната контрацепция. Едновременно с това се регулира и нормализира функцията на яйчниците, нарушена поради заболяване и/или провеждана химиотерапия.
Лекарствата, използвани за лечение на трофобластна болест, не засягат хромозомния набор на майката и детето, което се потвърждава от резултатите от цитогенетичните изследвания.
Прогноза. Химиотерапията може да излекува 100% от пациентите с неметастатично заболяване и 70% или повече от пациентите с висок риск. Хорионкарциномът на яйчника реагира слабо на химиотерапията и прогнозата почти винаги е лоша.
Наличието на метастази влошава прогнозата на заболяването.
Основният прогностичен фактор е продължителността на съществуването на хориокарцинома. Освен това, неговата особеност, за разлика от много форми на гинекологичен рак, е, че забавянето на лечението винаги се дължи на вина на лекарите и е свързано с тяхната ниска квалификация.