Лечение на завършени руптури на матката Сайт по урология
Лечението на завършени руптури на матката трябва да бъде изключително спешно, като се извършват реанимационни мерки, инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна на загубата на кръв и тежестта на състоянието на пациента, хирургическа намеса и пълна анестезия.
На първия етап, успоредно с провеждането на реанимационни мерки, е необходимо да се извърши церебрална резекция.
Обемът на оперативната интервенция при травма на матката е обект на дискусия от много години. Например, L. S. Persianinov (1952), L. Spanieling, D. Gallup (1979) защитават главно зашиването на руптура на матката, особено при тежко състояние на пациента. Н. А. Сперанская (1971) също смята, че младите жени трябва да предпочитат органосъхраняваща хирургия, за да запазят менструалната и генеративната функция.
Опитът от управлението на случаи на руптура на матката и анализът на историята на раждане, при които е имало увреждане на матката със задоволителен или лош изход за бременна жена, ни позволява да заключим, че смъртността от руптура на матката се определя от степента на нараняване, масивно кървене, развитие на хеморагичен шок и след това перитонит и сепсис. Следователно изборът на обема на хирургическата интервенция трябва да зависи от тежестта на състоянието на пациента, естеството и степента на увреждане на матката и наличието на инфекция. Необходимо е да се прецени всеки конкретен случай. В случай на отделяне на матката от влагалищния форникс, разкъсване по протежение на реброто с параметричен и ретроперитонеален хематом, увреждане на съдовия сноп, е необходима радикална интервенция. Когато матката се разкъса на дъното, в тялото, по протежение на белега, тя може да бъде ограничена до зашиване на стената, с предварително отстраняване на смачкани тъкани.
С разкъсване на матката, обхващащо шийката на матката и влагалищната стена, дори надвагиналноампутацията на матката не може да осигури хемостаза, така че е необходимо да се извърши екстирпация на матката. Ако след зашиване на руптурата тялото на матката е в атонично състояние, е показано и отстраняване на матката.
При инфекция е необходимо да се извърши екстирпация на матката с фалопиевите тръби и дренаж на малкия таз през вагината и предната коремна стена.
Успехът при руптура на матката до голяма степен зависи от това колко бързо е започнала коремната операция и от техниката на нейното производство. Наличието на обширни хематоми, пропиване на тъкани с кръв, увреждане на междуорганни органи - чревни бримки, пикочен мехур - затрудняват и удължават времето на хирургическа интервенция.
При тежко състояние на пациента (хеморагичен шок III степен) е препоръчително операцията да се извърши на няколко етапа: успоредно с реанимацията е необходимо да се извърши коремна дисекция и хемостаза, след това да се продължат мерките за отстраняване на шока и терминалното състояние и едва след това да се извърши указаното количество хирургична интервенция.
Анализът на историята на ражданията показва, че все още има случаи, когато при диагноза пълна руптура на матката се извършва раждане през влагалището, след което се извършва церебротомия, което води до увеличаване на травмата на матката, допълнителна кръвозагуба и влошаване на тежестта на състоянието на пациентката. Следователно, в случаите, когато главата на плода е в тазовата кухина или на изхода от нея, е допустима само перфорация на главата и екстракция на плода. Във всички останали случаи, с диагностицирана руптура на матката, е показано незабавното въвеждане на пациента в интубационна анестезия с механична вентилация за борба с шока и последваща лапаротомия. При липса на анестезиолог в болницата е необходимо да се осигури инхалаторен етеричен кислород или кисел.кислородна анестезия. Трансфузионно-инфузионната терапия зависи от загубата на кръв и степента на хемодинамичните нарушения.
Поддържането на следоперативния период е много трудна и много отговорна задача. През този период пациентът трябва да бъде в интензивното отделение, оборудвано с централизирано снабдяване с кислород, оборудване за механична вентилация, инфузионна терапия, предмети за грижа за пациента. Постоянно се проследява състоянието на хемодинамиката, дихателната и отделителната функция. В случай на органосъхраняваща операция е необходимо да се следи състоянието на тонуса на матката и количеството кръв, отделена от влагалището, цвета на кожата, пулса, кръвното налягане, което позволява своевременно откриване на такова усложнение като вътрешно кървене. С развитието на признаци на перитонит е показана повторна хирургична интервенция. При развит перитонит е целесъобразно да се извърши повторна хирургична интервенция заедно с хирурга. При втората операция се извършва екстирпация на матката с маркови тръби, трансназална интубация на тънките черва и дренаж на малкия таз и коремната кухина. Антибактериалната терапия се провежда според данните от антибиограмата. Когато анализираме случаи на руптури на матката, отбелязахме грешки, които могат да бъдат групирани, както следва: 1) недостатъчно внимателно наблюдение на бременна жена в предродилна клиника или фелдшер-акушерска станция, липса на необходимото внимание към рисковите фактори за руптура на матката; 2) транспортиране на бременни жени със заплаха от разкъсване на матката и дори с пълно разкъсване; 3) подценяване на състоянието на белега на матката и функционален тесен таз; 4) подценяване на такива симптоми на заплашителна руптура на матката като неясна болка в корема, в областта на матката с утежнени гинекологични и акушерскиистория; 5) принудително вагинално раждане при липса на условия за операции по раждане; 6) интензивно въвеждане на трудово стимулиращи смески; 7) липса на компетентно динамично наблюдение на родилката. За да се постигне успех при лечението на руптури на матката, да се постигне намаляване на смъртността е възможно само чрез ясна организация на мерки за подобряване на квалификацията на лекарите и парамедицинския персонал, подобряване на оперативното оборудване на акушер-гинеколозите, услугите за реанимация и анестезия и прецизната работа на службата за кръвопреливане.
Предотвратяването на руптура на матката по време на раждане трябва да се извършва чрез внимателно записване и анализиране на данните, получени по време на наблюдението на бременната жена в предродилната клиника и задълбочено проучване на динамиката на раждането. Трябва да се вземат предвид следните видове контингент:
1. Бременни жени, претърпели цезарово сечение по време на предишно раждане. Необходимо е да се разбере защо и когато е извършено цезарово сечение, каква е продължителността на безводен период, телесното тегло на плода, независимо дали е имало усложнения в следоперативния период, независимо дали е имало гнойни усложнения, по какъв метод е извършена операцията (класически цезарово сечение, цезарово сечение в долния сегмент на Утера с преследваща секция на ORTITUDINAL INCIONINE, по -ниския сегмент на Утера с цезарово сечение).
2. Бременни жени, претърпели други хирургични интервенции на матката: отстраняване на миоматозни възли, трансплантация на яйчник или пънче на фалопиевата тръба в матката по време на хирургично лечение на безплодие, перфорация на матката по време на аборт или диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката.
3. Многораждали жени.
4. Бременни жени с анатомично тесен таз с всякаква степен на стеснение.
5. Бременни жени, които са имали възпалителни заболявания на матката извънбременност или в следродилния период, особено тежки септични инфекции.
6. Бременни жени с анамнеза за голям брой аборти, особено заразени или криминални.
7. Бременни жени с неправилно положение на плода.
8. Бременна с голям плод.
9. Многоплодни жени, които по време на предишни раждания са имали слабост на трудовата дейност, активиране на труда с утеротонични лекарства, маточно кървене в следродилния период или ранен следродилен период с ръчна ревизия на матката поради аномалии на прикрепването на плацентата и нарушение на механизма за отделяне на плацентата и плацентната екскреция.
Бременните жени от всички тези групи трябва да бъдат хоспитализирани в акушерското отделение не по-късно от 2 седмици преди очакваната дата на раждане.
Раждането при бременни жени от тази група трябва да се извършва в специализирани акушерски болници, които осигуряват денонощна анестезия. През тези 2 седмици в болницата се извършват допълнителни клинико-лабораторни изследвания, бременните жени се консултират от общопрактикуващ лекар и анестезиолог, с очакване да се наложи оперативна интервенция. На бременна жена се предписва пренатална подготовка за раждане. За подобряване на маточно-плацентарното кръвообращение, заедно с естрогенни хормонални препарати, трябва да се предписват АТФ, компламин, еуфилин, сигетин. При наличие на фетална хипоксия, установена с кардиомониторно изследване, се лекува. Такава тактика за управление на бременна жена през последните 14-10 дни от бременността позволява да се постигне по-висока степен на функционална достатъчност на матката до момента, в който се появят спазми. До края на клиничния преглед е необходимо да се разработи тактика за най-рационалното водене на раждането. Но товатактиката не трябва да бъде догма и ако е необходимо, в зависимост от акушерската ситуация, тя трябва да бъде променена своевременно.