ЛЕКА МОЗЪЧНА ТРАВМА, Къчков И
За цитиране: Качков И.А., Филимонов Б.А. ЛЕКА ТРАВМА НА МОЗЪКА // пр.н.е. 1997. № 8. С. 1
Статията оценява състоянието на проблема с леката мозъчна травма от съвременни позиции. Въпреки огромното разпространение на лека мозъчна травма, наречена поради това „тиха епидемия“, повечето лекари слабо разбират същността на патологията и нейното лечение. Дадени са диагностични критерии, разглежда се целесъобразността от допълнителни методи на изследване (рентген, ултразвук и др.). Статията разглежда достатъчно подробно често срещаната последица от лека мозъчна травма - синдром на посткомоцио. Статията оценява проблема с леките мозъчни травми в контекста на съвременните познания. Въпреки огромната честота на леки мозъчни увреждания, наречени по този начин "тиха епидемия", повечето лекари имат слаба представа за същността на тяхната патология и лечение. Документът също така дава диагностични критерии, счита за целесъобразно прилагането на допълнителни изследвания (рентгенови, ултразвукови и др.). Честото последствие от предишно леко мозъчно нараняване посткомоционалният синдром се обсъжда подробно в статията.
И.А. Качков - професор, ръководител на катедрата по неврохирургия на Московския регионален изследователски клиничен институт (директор - проф. G.A. Onoprienko).
Б.А. Филимонов - неврохирург от същото отделение.
проф. И.А. Качков, ръководител на отделението по неврохирургия, Московски регионален изследователски клиничен институт (директор проф. G.A. Onopriyenko), B.A. Филимонов, неврохирург от същото отделение.
Класификация на лека мозъчна травма
Степента на хоспитализация за ЛТБИ за лека травма на главата в Съединените щати е 131 случая на 100 000 население и варира от60 до 82% от всички хоспитализации се дължат на травма на главата. При такъв огромен брой пациенти ТХМ се нарича „скрита епидемия“. Над 3,9 милиарда долара годишно се харчат за лечение на такива пациенти в САЩ [4]. Тъй като нямаме подобна вътрешна статистика, можем само да гадаем за огромните икономически щети, причинени от LTGM.
Клинични прояви на THM
Преглед на допълнителните методи за изследване, използвани в THM
1. Рентгенови методи на изследване а) Рентгенография на черепа (RF) [4]. Към днешна дата RF е сравнително надежден метод за скрининг за пациенти с THM. При тежки травми на главата компютърната томография (КТ) е за предпочитане пред рентгенографията, за която няма смисъл да губите време. При фрактура на черепа трябва да се направи КТ. Продължава дебат относно индикациите за рутинна RF или CT след лека травма на главата. Всички експерти са съгласни, че рентгеновото изследване не е необходимо за напълно адекватни пациенти, които не са загубили съзнание след травма, са били будни по време на прегледа без неврологични симптоми, с изключение на тези, за които се подозира, че имат депресивна фрактура. В едно голямо проучване е доказано, че повече от 70% от пациентите, които впоследствие са развили интракраниални хематоми, имат някаква форма на когнитивно увреждане при приемане, като останалите имат други индикации за хоспитализация. В същото време наличието на линейна фрактура на черепа при пациент в съзнание увеличава риска от развитие на интракраниален хематом с 400 пъти. b) Компютърна томография. КТ е метод на избор в острия стадий на нараняване на главата. Методът позволява да се открият фрактури на черепа, менингеални и интрацеребрални кръвоизливи, отокмозък, огнища на контузии. КТ при пациенти със SGM не разкрива никакви аномалии в състоянието на мозъчното вещество. При UGMLS КТ не открива промени в 50% от случаите. В другата половина от случаите се открива ограничена област на кортикален оток с възможно локално стесняване на субарахноидалните фисури. c) Каротидна ангиография. Каротидната ангиография не е полезна при наличие на КТ, но може да се извърши, ако се подозира вътречерепна травматична маса при липса на КТ или ако се подозира травматична артериална аневризма или AV фистула. d) Ядрено-магнитен резонанс (MRI). Може да бъде от голяма помощ при диагностицирането на DAP, както и еволюцията на различни форми на мозъчно увреждане в по-късните фази на процеса. В острия стадий методът е по-малко удобен от КТ (счупванията на черепа не се виждат, свежата кръв се визуализира слабо, отнема повече време и т.н.). При диагностицирането на UGMLS ЯМР е по-информативен метод от КТ.
2. Лумбална пункция (LP)
В случай на мозъчна травма, LP е противопоказан. Информационното съдържание на пункцията е минимално: 1) поради наличието на кръв в цереброспиналната течност е невъзможно да се направи заключение за тежестта и степента на увреждане на мозъка (например при DAP и епидурален хематом цереброспиналната течност може да не съдържа кръв); 2) няма връзка между броя на еритроцитите в CSF и разпространението на травматичен субарахноиден кръвоизлив, както и мозъчното увреждане, което го е причинило; 3) чрез налягането на CSF, измерено по време на LP, далеч не винаги е възможно да се прецени вътречерепното налягане; 4) заплахата за живота на пациента по време и след LP е напълно реална поради възможното изместване на мозъчния ствол. Единствената абсолютна индикация за ЛП е съмнението за посттравматичен менингит. Но заболяването рядко се проявява в ранните днислед нараняване.
3. Електроенцефалография (EEG)
ЕЕГ рядко се използва в спешната невротравматология, по-специално за диагностика на ТХМ. ЕЕГ може да помогне при тежко мозъчно увреждане по отношение на прогнозата, както и при диагностицирането на епилептична активност седмици и месеци след нараняването. Методът ви позволява да вземете решение за профилактичното използване на антиконвулсанти.4. Ехоенцефалоскопия (ЕХО)
Едномерното ехо е прост, бърз, неинвазивен и общодостъпен метод за диагностициране на травматични супратенториални хематоми. Оценяват се ехо сигналите, преминаващи перпендикулярно на темпоралната кост, и се разкрива позицията на М-комплекса от средните структури на мозъка. Стойността на метода нараства, когато се използва в динамика. В случай на пневмоцефалия, свързана по-специално с фрактура на основата на черепа, ЕХО е невъзможно поради пълното отразяване на ехо сигналите върху повърхността, съседна на въздуха. Едва ли е препоръчително да се извършва ECHOES при пациенти с нараняване на меките тъкани на главата без никакви неврологични симптоми, които са адекватни при преглед. В зората на метода, както често се случва, той беше надценен. Свръхдиагностиката се отнасяше не толкова до обемни интракраниални образувания, колкото до прословутия „хипертензивно-хидроцефален синдром“, който се разви след лека травма на главата. Много невропатолози все още са уверени, че с помощта на ECHOES е възможно да се диагностицира разширяването на вентрикуларната система и вътречерепната хипертония чрез разширяване на средния комплекс и допълнителни ехо сигнали. Контролните КТ и ЯМР изследвания най-често напълно опровергават тези открития.
Хоспитализация за ТХ
Основата на лечението на LTGM е почивка в продължение на няколко дни. От използваните лекарствени продуктианалгетици и транквиланти. По правило това е достатъчно. Ако някои автономни симптоми са прекомерно изразени, тогава може да се наложи допълнителна корекция, например b-блокери за тежка тахикардия и хипертония. Наличието на съпътстващи заболявания и напредналата възраст допринасят за симптоматично лечение. Ефективността на ноотропите и лекарствата, които подобряват мозъчния кръвоток, не е доказана при пациенти с ТХМ. Антиконвулсивната профилактика на ТХМ е показана само при пациенти с анамнеза за гърчове и при наличие на конвулсивна готовност на ЕЕГ. Назначаването на диуретици, ксантинови производни (по-специално аминофилин), витамини от група В, магнезиев сулфат и други лекарства с недоказано действие може да се счита за нищо повече от анахронизъм за LTGM.
Прогноза за THM
Смъртността при SGM е 0. Ако компютърната томография разкрие лек оток в областта на мозъчната кора (което съответства на UGMLS), тогава смъртността е по-малка от 2%. При мозъчни контузии смъртността е 5%. Изход от кома при SGM и UGMLS на мозъка без остатъчни ефекти. Главоболието, световъртежът и автономните симптоми при ТХМ изчезват в рамките на няколко дни или седмици след нараняването, но могат да бъдат удължени с месеци. Развитието на всякакви последствия, по-специално конвулсивен синдром, не е характерно за LTGM.
Посттравматичен синдром - PS (синдром след сътресение, посттравматична невроза) - често усложнение на мозъчно увреждане, включително леко. Среща се при 35-40% от пациентите с лека и тежка травма на главата [5]. По принцип нито едно от изброените имена на синдрома не е задоволително, тъй като във всички случаи се приема, че симптомите са пряк резултат от мозъчно увреждане или психологическа реакция на пациента към увреждане. В действителност всичко е много по-сложно.Интензивните психологически и физиологични изследвания не са открили никакви критерии, които биха могли да помогнат за определяне на ролята на физиологичния или психологически отговор към мозъчно увреждане при появата на синдрома. При някои пациенти симптомите може да зависят от степента на увреждане на мозъка, при други те изглеждат чисто психогенни. На практика е трудно да се открие причината за симптомите, особено ако няма отклонения при неврологичния преглед. Симптомите могат да се развият при пациенти, които са преживели само SGM със загуба на съзнание за няколко секунди, но по-често PS се появява при пациенти, които са били в безсъзнание повече или по-малко дълги периоди от време. Въпреки това, няма ясна връзка между тежестта на PS и продължителността на кома или посттравматична амнезия. Признаци на ПС: главоболие, световъртеж, безсъние, повишена раздразнителност, намалена способност за концентрация, повишена чувствителност към шум и светлина, различни страхове, тревожност, хипохондрия и депресия. Продължителността на симптомите варира от няколко седмици до няколко години. Симптомите на PS, които обикновено са характерни за възрастните, са редки при децата, но при последните поведенческите разстройства и промените в личността се отбелязват по-често.
Няма ясни критерии за PS. ПС може да се развие при психично здрави пациенти без психични аномалии в преморбидния период, но е по-често при лица, които са имали невротични симптоми преди нараняването. Фактори като работа с висок риск, домашни или финансови проблеми и желание за финансова или друга компенсация играят важна роля в развитието на ПС и неговото разширяване. Ролята на ЯМР в диагностиката на ПС все още не е установенадефинирани. Симптомите на заболяването могат да се появят при пациенти без никакви промени в CT и MRI.
Резултатът от PS никога не е известен предварително. По-често можете да разчитате на прогресивно подобрение. Продължителността на симптомите не зависи от тежестта на мозъчното увреждане.
1. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Класификация на травматично увреждане на мозъка. сб. научни трудове на INH. - М., 1992. - С. 28-29. 2. Plum F., Pozdner J. B. Диагностика на ступор и кома: Per. от английски - М.: Медицина, 1986. - С. 181-184. 3. Mandel S, Sataloff RT, Schapiro SR (редактори). Лека травма на главата. Springer-Verlag 1993; 8-44. 4. Masters SJ, McClean PM, Arcanese MS и др. Рентгенови изследвания на черепа след нараняване на главата: Препоръки от мултидисциплинарен панел и проучване за валидиране. N Engl J Med 1987; 316: 84-91. 5. Rowland LP. Учебник по неврология на Мерит. - 9-то изд.: Уилямс и Уилкинс 1995;418-423,437-438.